Αυτισμός και Αναισθησία για οδοντιατρικές εργασίες

 Συγγραφέας Δαλαμάγκα Μαρία , Αναισθησιολογος 

Ο αυτισμός είναι η ταχύτερα αναπτυσσόμενη σοβαρή αναπηρία.  Ο παιδικός αυτισμός συνδέεται με χαρακτηριστικά γνωστικά, γλωσσικά και συμπεριφορικά.  Οι διαταραχές του φάσματος του αυτισμού (ΔΑΦ) έχουν μακροχρόνια αποτελέσματα σε τομείς της ατομικής καθημερινής λειτουργίας, όπως η μάθηση, οι σχέσεις και η ανεξαρτησία.  Το μέλλον της αναισθητικής διαχείρισης της ΔΑΦ θα εξαρτηθεί από το πόσο καλά κατανοούμε την αιτιολογία, τα ψυχο-κοινωνικά και ιατρικά ζητήματα της νόσου.  Ένα ευρύ φάσμα ιατρικών και συμπεριφορικών συμπτωμάτων παρουσιάζουν τα παιδιά με αυτισμό, γεγονός που καθιστά πολύ δύσκολη τη συνήθη οδοντιατρική φροντίδα.  Ο αυτισμός είναι μια νευροσυμπεριφορική και γνωστική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μειωμένη ανάπτυξη διαπροσωπικών και επικοινωνιακών δεξιοτήτων, περιορισμένα ενδιαφέροντα και επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές.  Οι οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής Οδοντιατρικής σχετικά με την Εκτίμηση Κινδύνου Τερηδόνας τις έχουν κατηγοριοποιήσει στις κατηγορίες Υψηλού κινδύνου για τους γιατρούς και άλλους παρόχους μη οδοντιατρικής υγειονομικής περίθαλψης και Μέτριου κινδύνου για οδοντιατρικούς παρόχους.  Η στάση και η γνώση των επαγγελματιών της στοματικής υγείας είναι υψίστης σημασίας κατά την παροχή φροντίδας στοματικής υγείας σε τέτοια παιδιά.  Η θεραπεία που παρέχεται επί του παρόντος παρέχει μακροπρόθεσμο όφελος για τον ασθενή.  Πρέπει να δοθεί περισσότερη έμφαση στη μακροπρόθεσμη διατήρηση της στοματικής υγείας στα ειδικά παιδιά.

Ο επιπολασμός των διαταραχών του αυτιστικού φάσματος (ΔΑΦ) εκτιμάται ότι είναι 1% παγκοσμίως.  Η πλειονότητα των μελετών που εξέτασαν τις διαφορές των φύλων σε άτομα με ΔΑΦ διαπίστωσαν αυξημένο κίνδυνο στους άντρες, κάτι που είναι σύμφωνο με τον υψηλότερο επιπολασμό στους άνδρες για ΔΑΦ στο γενικό πληθυσμό.  Αυτά τα αποτελέσματα υποστηρίζουν την ισχυρή σύνδεση μεταξύ της διανοητικής αναπηρίας, της επιληψίας και της ΔΑΦ.  Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα του αυτισμού είναι η άτυπη ανάπτυξη συμπεριφορικών και κοινωνικών δεξιοτήτων και η αδυναμία επικοινωνίας.  Τα συμπτώματα του αυτισμού περιλαμβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε κακές κοινωνικές σχέσεις, υπανάπτυκτες δεξιότητες επικοινωνίας, επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές, ασυνήθιστα ενδιαφέροντα και δραστηριότητες, μεταβλητό βαθμό νοητικής αναπηρίας, αποφυγή οπτικής επαφής, αποφυγή κοινωνικής επαφής, μη κατανόηση των άλλων ανθρώπων  συναισθήματα και ανάγκες, σωματική επιθετικότητα, αυτοκαταστροφική συμπεριφορά και εκρήξεις όταν προκαλούνται.  Οι διαφορετικοί τύποι διαθέσιμων θεραπειών αναλύονται γενικά στις κατηγορίες της προσέγγισης συμπεριφοράς και επικοινωνίας.  Τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί από τον FDA για τη θεραπεία πτυχών της ΔΑΦ είναι τα αντιψυχωτικά ρισπεριδόνη (risperidal) και aripripazole (abilify).  Η ρισπεριδόνη είναι ένα νέο άτυπο νευροληπτικό με ευνοϊκό προφίλ παρενεργειών λόγω της μοναδικής φαρμακολογικής του δράσης: εμφανίζει ισχυρή δράση αναστολής της ντοπαμίνης και των υποδοχέων, καθώς και υψηλή συγγένεια με τους άλφα 1 και άλφα 2 αδρενεργικούς υποδοχείς και τον υποδοχέα ισταμίνης 5-HT3.  Αυτά τα φάρμακα μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της ευερεθιστότητας (επιθετικότητας) και των πράξεων που βλάπτουν τον εαυτό τους.

 Η αναισθησία συνοδεύεται από σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως: πλήρης παλινδρόμηση στον αυτισμό, μεγάλη δυσκολία αφύπνισης, υπέρβαση ενός κανονικού χρονικού πλαισίου για «ανάρρωση», αναπτυξιακές παλινδρομήσεις.  Παράγοντες κινδύνου για ανεπιθύμητες ενέργειες από την αναισθησία είναι: ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, αυτισμός ή άλλη νευροαναπτυξιακή διαταραχή όπως ADD/ADHD, μαθησιακές δυσκολίες ή διαταραχή αισθητηριακής επεξεργασίας, προεγχειρητικά αναπνευστικά προβλήματα, κακή κλινική κατάσταση του ασθενούς πριν από τη διαδικασία, μη διαγνωσμένο ή διαγνωσμένο μιτοχονδριακό  δυσλειτουργία (διαταραχή παραγωγής ενέργειας) όπως μιτοχονδριακή οξειδωτική φωσφορυλίωση (OXPHOS), γενετικό ελάττωμα MTHFR.  Πολλά παιδιά με αυτισμό έχουν ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και το υποξείδιο του αζώτου μειώνει τα επίπεδα Β12.

Τα αυτιστικά παιδιά θεωρούνται δύσκολοι ασθενείς λόγω αυξημένου άγχους  των ασθενών και μελών της οικογένειας, μη συνεργάσιμης ή μαχητικής συμπεριφοράς ή σε ακραίες περιπτώσεις πολύ βίαιης συμπεριφοράς ασθενών.  Είναι κρίσιμο για τον αναισθησιολόγο, να αναγνωρίσει αυτές τις δύσκολες περιπτώσεις και να προετοιμαστεί για τις απαραίτητες παρεμβάσεις εκ των προτέρων.  Μετά την ταυτοποίηση, πρέπει να υπάρχει κατάλληλη προ-αναισθητική διαβούλευση και προσεκτικός σχεδιασμός, ο οποίος θα πρέπει να περιλαμβάνει συζήτηση με τους γονείς για το σχέδιο και τις επιλογές της αναισθησίας.

 Τα παιδιά με αυτισμό έχουν πολλαπλά ιατρικά προβλήματα και προβλήματα συμπεριφοράς, που καθιστούν την οδοντιατρική τους θεραπεία εξαιρετικά δύσκολη.  Τα προβλήματα επικοινωνίας και οι φτωχές νοητικές ικανότητες αποτελούν βασικές ανησυχίες κατά τη θεραπεία παιδιών με αυτισμό.  Αυτά τα παιδιά παρουσιάζουν μεγάλες διαφορές στην ικανότητά τους να συνεργάζονται κατά τη διάρκεια της οδοντιατρικής θεραπείας.  Τα παιδιά με αυτισμό που έχουν ήπια έως μέτρια νοητική υστέρηση και απουσία σοβαρών προβλημάτων συμπεριφοράς μπορούν να αντιμετωπιστούν με επιτυχία στο πλαίσιο της γενικής πρακτικής.  Ωστόσο, προβλήματα συμπεριφοράς όπως η υπερκινητικότητα και η γρήγορη απογοήτευση μπορούν να εμποδίσουν την παροχή φροντίδας στοματικής υγείας σε ασθενείς με αυτισμό.  Επιπλέον, η επεμβατική φύση της στοματικής φροντίδας μπορεί να πυροδοτήσει βίαιη και αυτοτραυματιζόμενη συμπεριφορά, όπως εκρήξεις θυμού.

Εγκέφαλος και σεξουαλικές διαφοροποιήσεις

Συγγραφέας Δαλαμαγκα Μαρία 

Οι σεξουαλικές διαφορές στη δομή και τις λειτουργίες του ανθρώπινου εγκεφάλου αποτελούν αντικείμενο πολλών εικασιών από την εποχή της ελληνικής αρχαιότητας. Ο Αριστοτέλης, όρισε τη στιγμή κατά την οποία το αρσενικό έμβρυο λαμβάνει την ψυχή του στην 40η ημέρα της κύησης, ενώ το θηλυκό έμβρυο έπρεπε να αντισταθμιστεί μόλις έξι εβδομάδες αργότερα, γύρω στην 80η ημέρα της εγκυμοσύνης. Κατά τη διάρκεια του 19ου αιώνα το ενδιαφέρον για τον σεξουαλικό διμορφισμό του ανθρώπινου εγκεφάλου αυξήθηκε γρήγορα.

Οι πρώτες μελέτες ανέφεραν ότι οι ανδρικοί εγκέφαλοι ήταν μεγαλύτεροι και πιο ασύμμετροι από τους γυναικείους και ότι οι άνδρες είχαν σχετικά περισσότερη εγκεφαλική ουσία μπροστά από τον κεντρικό θώκο παρά πίσω (Swaab και Hofman 1984).
Η ύπαρξη αυτών των συγκριτικά μικρών φαινομενικά τυχαίων μορφολογικών διαφορών φύλου στον ανθρώπινο εγκέφαλο χρησιμοποιήθηκε συχνά προς υποστήριξη της βιολογικής άποψης εκείνης της εποχής, ότι οι άντρες ήταν διανοητικά ανώτεροι από τις γυναίκες και ότι οι λευκοί άνδρες ήταν ανώτεροι από τις άλλες φυλές.

Οι διαφορές φύλου σε σχέση με τη συμπεριφορά είναι αποτέλεσμα φυσικής και σεξουαλικής επιλογής.
Οι διμορφικές τάξεις συμπεριφοράς που περιγράφονται εδώ, η ερωτοτροπία, η συζήτηση και οι γονεϊκές συμπεριφορές, αντικατοπτρίζουν και τα δύο είδη εξελικτικών επιλεκτικών πιέσεων.
Ο όρος διμορφισμός αναφέρεται στην ύπαρξη δύο διαφορετικών μορφών μέσα σε ένα μόνο είδος.
Ο όρος σεξουαλικά διμορφική συμπεριφορά, κατ 'επέκταση, υποδηλώνει δύο διαφορετικές μορφές συμπεριφοράς που εμφανίζονται από το αρσενικό και το θηλυκό. Η περιγραφή αυτών των διαφορών συμπεριφοράς μεταξύ των δύο φύλων ως σεξουαλικών διμορφισμών δεν παραβιάζει την κοινή χρήση του όρου από τις μορφολογικές επιστήμες.
Μεταξύ των μορφών θηλαστικών, και τα δύο φύλα έχουν λεκάνη. Η διαφορά μεταξύ των δύο φύλων δεν έγκειται στην παρουσία ή στην απουσία λεκάνης ή πυέλου, αλλά στο μέγεθος, την περιφέρεια ή  κάποιο άλλο ποσοτικό μέτρο.

Υπάρχουν αμέτρητα παραδείγματα στη μορφολογία των σεξουαλικών διμορφισμών που βασίζονται μόνο σε ποσοτικές διαφορές, διαφορές στην ένταση ή σε απάντηση συγκεκριμένης δομής στην ορμονική διέγερση. Οι τρέχουσες έννοιες της μορφογένεσης υποστηρίζουν ότι το γενετικό φύλο όλων των σπονδυλωτών καθορίζει εάν η εμβρυϊκή γεννητική κορυφογραμμή εξελίσσεται σε
όρχεις ή ωοθήκη. Τα  μέσα δράσης με τα οποία τα χρωμοσώματα κατευθύνουν τη διαφοροποίηση της εμβρυϊκής γονάδας είναι άγνωστα, αλλά είναι γνωστό ότι ο τύπος των γονάδων που διαφοροποιούνται καθορίζεται από τα εκκριτικά προϊόντα του, άν αναπτύσσονται ανδρικά ή θηλυκά δευτερογενή αναπαραγωγικά όργανα.
Σύμφωνα με την οργανωτική υπόθεση (Phoenix et al., 1959), όχι μόνο τα αναπαραγωγικά όργανα αλλά και οι νευρικές διεργασίες που μεσολαβούν στη σεξουαλική συμπεριφορά στα θηλαστικά έχουν την εσωτερική τάση να αναπτύσσονται σύμφωνα με το γυναικείο πρότυπο δομής και συμπεριφοράς του σώματος.

Τα στεροειδή του φύλου μπορούν να θεωρηθούν ως κύριοι ρυθμιστές συμπεριφορών που σχετίζονται με το φύλο (Morris et al., 2004; Baum, 2003). Η αναπτυξιακή επίδραση (οργανωτικός ρόλος) των ορμονών φύλου μπορεί να οδηγήσει σε διαρκή αποτελέσματα στον εγκέφαλο και τη συμπεριφορά.
Αντίθετα, στους ενήλικες τα στεροειδή του φύλλου  προκαλούν αναστρέψιμες αλλαγές (ενεργοποιητικός ρόλος) στα νευρικά κυκλώματα και στη συμπεριφορά.
Οι ορμόνες των γονάδων συνδέονται με διακριτούς υποδοχείς πυρηνικών ορμονών που είναι απαραίτητοι για τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε φύλου (Scordalakes and Rissman, 2003; Raskin et al., 2009; Kudwa and Rissman, 2003; Wersinger et al., 1997; Juntti et al., 2010; ogawa et al., 2000; Lydon et al., 1995).
Αυτοί οι υποδοχείς ρυθμίζουν άμεσα την γονιδιακή έκφραση συνδέοντας το DNA (Mangels-dorf et al., 1995) και μπορούν να ξεκινήσουν μη μεταγραφική σηματοδότηση μέσω μηχανισμών όπως αλληλεπιδράσεις με ενδοκυτταρικές κινάσες και διαμεμβρανικούς υποδοχείς (Foradori et al., 2008; Lishko et al., 2011; Micevych and Dominguez, 2009; Revankar et al., 2005; Vasudevan and Pfaff, 2008; McDevitt et al., 2008).
Οι ορμόνες φύλου ή οι μεταβολίτες τους μπορούν επίσης να συνδεθούν με νευροδιαβιβαστικούς υποδοχείς για να περιορίσουν τη δραστηριότητά τους (Henderson, 2007).
Μια τέτοια μη μεταγραφική σηματοδότηση μπορεί να ελέγξει τη νευρική λειτουργία σε χρονικές κλίμακες που επιτρέπουν τη διαμόρφωση της συμπεριφοράς σε πραγματικό χρόνο.

Οι σεξουαλικά διμορφικές επιδράσεις στην ανθρώπινη γνώση και συμπεριφορά μπορεί να επηρεάσουν τη φαινοτυπική έκφραση «διαταραχών» και «χαρακτηριστικών».
Οι «διαταραχές» είναι σποραδικές/κληρονομικές ανωμαλίες που οφείλονται σε μη λειτουργικά ή μεταλλαγμένα γονίδια.
Τα «χαρακτηριστικά» αντιπροσωπεύουν φυσιολογική διακύμανση στα σεξουαλικά διμορφικά χαρακτηριστικά.
Οι διαταραχές που συνδέονται με το Χ, όπως το σύνδρομο εύθραυστου Χ ή το σύνδρομο Rett, είναι σεξουαλικά διμορφικές στην έκφρασή τους, αλλά αντιπροσωπεύουν ακραίες περιπτώσεις-δυσλειτουργία ενός κρίσιμου γονιδίου, παρόλο που η έκφραση αυτού του γονιδίου μπορεί να μην είναι ούτε κυρίαρχη ούτε υπολειπόμενη με τη συμβατική Mendelian έννοια.
Χαρακτηριστικά συμπεριφοράς που συνδέονται με Χ, ποσοτικές παραλλαγές, περιλαμβάνουν την ανδρική επιθετικότητα και γονική συμπεριφορά.
Αυτά τα γνωρίσματα πιθανώς επηρεάζονται από έναν τόπο που συνδέεται με το Υ, αν και ένας τόπος που συνδέεται με το Χ μπορεί να παίζει συμβολικό ρόλο.
Κατά τη διάρκεια της εξέλιξης, θα μπορούσαν τα γονίδια που συνδέονται με Χ για συγκεκριμένες γνωστικές ικανότητες και η γυναικεία προτίμηση για τα αρσενικά που επιδεικνύουν αυτά τα χαρακτηριστικά, να έχουν στενή σχέση και ως εκ τούτου να κληρονομηθούν από κοινού.
Μελέτες για τον σεξουαλικό διμορφισμό του προσώπου του ανθρώπου έδωσαν ενδιαφέρουσες γνώσεις σχετικά με την αντίληψη άλλων χαρακτηριστικών, όπως η ελκυστικότητα ή η αξιοπιστία, με βάση την αρρενωπότητα ή τη θηλυκότητα του προσώπου.
Συγκεκριμένα, με το χειρισμό του βαθμού των σεξουαλικά διμορφικών χαρακτηριστικών του προσώπου σε μηχανογραφημένα πρόσωπα, οι επιστήμονες μπόρεσαν να μελετήσουν ποιες κριτικές διαφορές προκύπτουν ως αποτέλεσμα φυσικών αλλαγών.
Αυτό που είναι σημαντικό σε αυτά τα ευρήματα είναι οι εξελικτικές τους επιπτώσεις, ιδίως οι ενδείξεις του προσώπου που πυροδοτούν έμφυτες κρίσεις σε αντίδραση σε ένα αντρικό ή θηλυκό πρόσωπο.
Πολλαπλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει τους συσχετισμούς μεταξύ σεξουαλικά διμορφικών προσώπων και χαρακτηρισμών ελκυστικότητας (Smith et al. 2008; Lee et al. 1998; Welling et al. 2008), και πολλοί ψυχολόγοι θεωρούν ότι τέτοιες κρίσεις βασίζονται εξελικτικά.
Η σεξουαλική επιλογή στους ανθρώπους βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στα σημάδια του προσώπου και στην αντανάκλαση της αναπαραγωγικής ποιότητας ενός ατόμου.
Σε μια πρόσφατη μελέτη, οι Little et al.
(2008) διαπίστωσαν ότι η συμμετρία και ο σεξουαλικός διμορφισμός στα πρόσωπα κρίνονται και τα δύο ως πιο ελκυστικά για το αντίθετο φύλο, οδηγώντας τους ερευνητές στο συμπέρασμα ότι και οι δύο ιδιότητες αντανακλούν τη βιολογική ποιότητα και ότι τέτοιες κρίσεις είναι πιθανό να είναι αποτέλεσμα σεξουαλικών επιλεκτικών πιέσεων , καθως και προτιμήσεις επιλογής συντρόφου.
Πολλές έρευνες έχουν διεξαχθεί για εξωτερικές κρίσεις της προσωπικότητας  (Stackelford & Larsen, 1997), τη συμμετρία και την προσωπικότητα του προσώπου (Fink et al., 2006), την ελκυστικότητα του προσώπου και τον ναρκισσισμό (Holtzman and Strube, 2009) , κρίσης μεταξύ των δύο φύλων (Penton-Voak et al, 2006).

Stress

 Συγγραφέας αναισθησιολογος Δαλαμαγκα Μαρια 

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί ορισμοί του άγχους. Μερικοί ορίζουν το άγχος ως διαταραχή της φυσιολογικής ψυχολογικής ή φυσιολογικής κατάστασης ενός ατόμου. Άλλοτε  χρησιμοποιούν τη λέξη "άγχος" ως όρο ισοδύναμο με "διέγερση" και "ενεργοποίηση". Χρησιμοποιείται επίσης ως όρος για «κακές επιπτώσεις». Οι πολλοί διαφορετικοί ορισμοί του άγχους έχουν προκαλέσει μεγάλη ασάφεια και σύγχυση σχετικά με το θέμα. Όταν διαβάζετε ένα άρθρο, ακούτε μια διάλεξη ή συμμετέχετε σε μια συζήτηση για το άγχος, βεβαιωθείτε ότι ο ορισμός που χρησιμοποιείται είναι σαφής. Ένας από τους πιο χρήσιμους ορισμούς του άγχους είναι ο εξής: Το άγχος είναι μια εσωτερική διαδικασία που συμβαίνει όταν ένα άτομο αντιμετωπίζει μια απαίτηση που θεωρείται ότι υπερβαίνει τους διαθέσιμους πόρους για να ανταποκριθεί αποτελεσματικά σε αυτό και όπου η αποτυχία να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά τη ζήτηση έχει σημαντικές ανεπιθύμητες συνέπειες. Με άλλα λόγια, το άγχος βιώνεται όταν υπάρχει συνειδητοποίηση μιας ουσιαστικής ανισορροπίας μεταξύ ζήτησης και ικανότητας, υπό συνθήκες όπου η μη ικανοποίηση της ζήτησης θεωρείται ότι έχει ανεπιθύμητες συνέπειες. Σχετικές έννοιες Η αντίληψη και η συνειδητοποίηση της ανισορροπίας μεταξύ ζήτησης και ικανότητας και των αρνητικών συνεπειών της μη ικανοποίησης της ζήτησης είναι απαραίτητη προκειμένου το άτομο να βιώσει άγχος. Ωστόσο, η αντίληψη δεν πρέπει να είναι ακριβής. Μια ψευδή πεποίθηση μπορεί να προκαλέσει σημαντικό άγχος. Το άγχος είναι τα γεγονότα και οι σκέψεις που οδηγούν το άτομο να αντιληφθεί ότι υπάρχει μια απειλητική απαίτηση. Το στέλεχος είναι οι αρνητικές επιπτώσεις του στρες. Το στέλεχος μπορεί να εμφανιστεί ως κόπωση, ευερεθιστότητα, δυσκολία συγκέντρωσης, ιατρικά και σωματικά προβλήματα, αϋπνία, κατάθλιψη, άγχος, υπερβολική διατροφή, κατάχρηση ναρκωτικών και αλκοόλ, ανάληψη κινδύνων ή μειωμένη λειτουργία, για να αναφέρουμε μερικές από τις πιθανότητες. Το άγχος μπορεί να είναι θετικό και αρνητικό. Από τη θετική πλευρά μας προειδοποιεί για μια απειλή και αυξάνει το επίπεδο διέγερσης και ενεργοποίησης ώστε να μπορούμε να είμαστε πιο αποτελεσματικοί στην αντιμετώπιση της απειλής. Είναι κακή διαχείριση ή υπερβολική πίεση που προκαλεί πίεση και μπορεί να είναι καταστροφικη για το άτομο ή το σύστημα. Οταν  ένας πιθανός στρεσογόνος παράγοντας θεωρείται απειλητικός, το επίπεδο διέγερσης του ατόμου αυξάνεται και το άγχος βιώνεται. Το άτομο επιλέγει από τους διαθέσιμους πόρους μια απόκριση αντιμετώπισης που αναμένεται να είναι αποτελεσματική στη μείωση ή εξάλειψη του στρες. Εάν το άγχος μειωθεί επιτυχώς, το άτομο βιώνει χαλάρωση της διέγερσης και αυξημένη αυτοπεποίθηση ότι είναι σε θέση να χειριστεί μελλοντικο στρες. Εάν η ανταπόκριση αντιμετώπισης δεν είναι επιτυχής, το άγχος και η αυξημένη διέγερση συνεχίζονται. Εάν δεν δοκιμάζονται νέες στρατηγικές ή δεν είναι επιτυχημένες, το παρατεταμένο άγχος και η αυξημένη διέγερση οδηγούν σε πίεση. Δεν υπάρχει απόλυτος σωστός τρόπος για να διαχειριστείτε το άγχος. Η καλύτερη προσέγγιση είναι η αξιολόγηση της συγκεκριμένης κατάστασης, η προσαρμογή της μεθόδου στα στοιχεία της κατάστασης και, στη συνέχεια, η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητάς της. Η διαχείριση του στρες κατευθύνεται σε ένα ή περισσότερα από τα πέντε αλληλεπιδρώντα συστατικά που εμπλέκονται στη διαδικασία του άγχους: 1) ζήτηση, 2) ευαισθητοποίηση, 3) διέγερση, 4) ικανότητα και 5) τις αρνητικές συνέπειες. Ορίστε μερικά παραδείγματα: Προσδιορίστε και μειώστε τις απαιτήσεις ή αυξήστε την ικανότητα καθορίζοντας όρια, δηλ. Λέγοντας "όχι" και μην αναλάβετε πρόσθετες ευθύνες πριν από την εκπλήρωση ή τον έλεγχο των υπαρχόντων. Λάβετε περισσότερο χρόνο ή λάβετε επιπλέον βοήθεια ή αυξήστε την αποτελεσματικότητά σας χρησιμοποιώντας καλύτερα εργαλεία ή αποκτώντας επιπλέον εκπαίδευση. Η συνειδητοποίηση, η αντίληψη ή το γνωστικό συστατικό, είναι πιθανότατα η πιο σημαντική πτυχή. Πρέπει να γνωρίζουμε όλα τα σχετικά ζητήματα που αφορούν τις απαιτήσεις, τις δυνατότητές μας, τους πόρους μας και τις πιθανές συνέπειες. Πρέπει να δούμε αυτά τα πράγματα με ακρίβεια και σαφήνεια και να σχεδιάσουμε ανάλογα. Οι πεποιθήσεις μας θα καθορίσουν πώς χειριζόμαστε τα ζητήματα και πώς αισθανόμαστε.  Θα μπορούσαμε επίσης να θέσουμε τον εαυτό μας σε κίνδυνο έχοντας ψευδείς πεποιθήσεις, χρησιμοποιώντας άρνηση και αποφυγή και μην γνωρίζουμε ή αντιλαμβανόμαστε μια πραγματική απειλή. Κάντε κάτι για να μειώσετε την διέγερση και την ένταση και να μειώσετε το επίπεδο ενεργοποίησης. Κάντε ένα διάλειμμα και σταματήστε να σκέφτεστε τις απαιτήσεις και τις συνέπειες, χαλαρώστε και εστιάστε ξανά σε ευχάριστα γεγονότα. Ασκηθείτε στην επιπλέον ένταση ασκώντας ή συμμετέχοντας σε αναψυχή . Η χρήση ναρκωτικών φαρμάκων πρέπει να αποφεύγεται ή να χρησιμοποιείται μόνο ως προσωρινή έσχατη λύση, διότι κάτι πρέπει να αλλάξει.

Αποδεχτείτε αυτό που δεν μπορεί να αλλάξει και εστιάστε ξανά τη σκέψη και την ενέργειά σας σε αυτό που μπορεί να γίνει για να ξεπεράσετε τα αρνητικά και να βελτιώσετε τα πράγματα. Η επαγγελματική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην ελαχιστοποίηση ή την εξάλειψη τυχόν σωματικών ή ψυχολογικών προβλημάτων που έχουν αναπτυχθεί λόγω του στρες. Όλοι βιώνουν άγχος και είναι ευάλωτοι σε αυτό. Μπορούμε να το διαχειριστούμε, να το μειώσουμε και να το ελέγξουμε και μπορούμε να ελαχιστοποιήσουμε ή να αποτρέψουμε τις αρνητικές συνέπειες. Υπάρχουν μερικές ομοιότητες μεταξύ μηχανικών συστημάτων και ανθρώπινων συστημάτων που είναι χρήσιμα στην εκτίμηση των ισχυρών επιπτώσεων του στρες. Κάθε σύστημα, ανθρώπινο ή μηχανικό, έχει όρια και απαιτήσεις για αποτελεσματική λειτουργία. Κάθε σύστημα λειτουργεί εντός των ορίων ανοχής για τις απαιτήσεις, πιέσεις και εντάσεις που επιβάλλονται σε αυτό. Τα ηλεκτρικά κυκλώματα στο σπίτι σας είναι ικανά να χειριστούν μια περιορισμένη ποσότητα ισχύος. Εάν η πίεση του νερού στα υδραυλικά σας είναι υψηλότερη από αυτήν που έχει σχεδιαστεί για να χειριστεί, ένα εξάρτημα τελικά θα διαρρεύσει ή θα σπάσει. Εάν χρησιμοποιείτε το νέο σας αυτοκίνητο σκληρά όλη την ώρα και παραβλέπετε τη σωστή συντήρηση, θα αρχίσει να σας δίνει πρόβλημα και θα επιδεινωθεί πιο γρήγορα. Συνεχίστε να το αγνοείτε και αυτό θα καταρρεύσει και θα σας αναγκάσει να το παρακολουθήσετε. Η ώθηση ενός συστήματος πέρα ​​από τα όριά του και η παραμέληση της σωστής συντήρησης προκαλεί φθορά και βλάβη. Όπως τα μηχανήματα, τα ανθρώπινα συστήματα έχουν όρια και σημεία θραύσης και απαιτούν συντήρηση. Εάν είστε υπό αυξημένη πίεση, πιέζετε τον εαυτό σας σκληρά και παραμελειτε τη σωστή συντήρηση στον εαυτό σας, θα επιδεινωθείτε και τελικά θα έχετε βλάβη. Το σώμα σας θα σας αναγκάσει να σταματήσετε. Μην διακινδυνεύετε την απώλεια των προσωπικών σας σχέσεων ή την απώλεια της υγείας σας. Το άγχος μπορεί να είναι επιβλαβές για την υγεία σας . Ο ακατάλληλος χειρισμός του στρες μπορεί να είναι καταστροφικός.  Μειώνει την αντίστασή μας και μας κάνει πιο ευάλωτους σε ασθένειες και ασθένειες. Η αυξημένη εσωτερική πίεση μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της υγείας μας με αποτέλεσμα μια ποικιλία σοβαρών σωματικών προβλημάτων. Τα θύματα του στρες μπορούν να οδηγηθούν σε συναισθηματικη αναπηρία. Το άγχος μπορεί να προκαλέσει απώλεια όχι μόνο της υγείας, αλλά και θέσεων εργασίας,  οικογενειών, ακόμη και απώλεια ζωής.

Καρδιακός κύκλος

 https://slideplayer.com/slide/5486451/

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ

Συγγραφέας Δαλαμαγκα Μαρία 

Όταν ο οξύς πόνος μεταπίπτει σε χρόνιο, τότε δεν αποτελεί το σύμπτωμα μιας πάθησης, αλλά είναι από μόνος του μια πάθηση. Διαρκεί περισσότερο από την αναμενόμενη πορεία της πάθησης ή της κάκωσης. Σύνηθες χρονικό διάστημα από 3-6 μήνες. Στο παρελθόν η απάντηση στο χρόνιο πόνο ήταν: « όλα είναι στο μυαλό σου». Ένας χρήσιμος ορισμός από τον Margo McCaffrey είναι ο εξής: «ο πόνος είναι ότι περιγράφει το άτομο, που τον βιώνει και υπάρχει όταν λέει ότι υπάρχει». Η Διεθνής Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου λέει ότι είναι « μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, σε συνδυασμό με πραγματική ή δυνητική βλάβη των ιστών, ή περιγράφεται με τους όρους μιας τέτοιας βλάβης». Ο πόνος μεταδίδεται μέσω του σώματος με το νευρικό σύστημα, όταν οι νευρικές απολήξεις ανιχνεύουν βλάβη σε ένα μέρος του σώματος. Τα νεύρα μεταδίδουν την προειδοποίηση μέσω συγκεκριμένων νευρικών οδών στον εγκέφαλο, όπου τα σήματα ερμηνεύονται ως πόνος.

Σήμερα οι ειδικοί του πόνου μπορούν να κατανοήσουν τον τρόπο με τον οποίο δημιουργείται η αίσθηση του πόνου: τον τρόπο με τον οποίο το νευρικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένου του νωτιαίου μυελού, αλληλεπιδρά με τον εγκέφαλο, έτσι ώστε να δημιουργήσει την αίσθηση του πόνου. Η γνώση του συστήματος των νευροδιαβιβαστών, των χημικών δηλαδή αγγελιοφόρων, που μεταβιβάζουν τα νευρικά σήματα, έχει ανοίξει το δρόμο σε σημαντικές νέες μεθόδους αντιμετώπισης του πόνου. Τα τελευταία χρόνια, οι επιστήμονες έχουν μάθει πώς να διαχειρίζονται αυτούς τους χημικούς αγγελιοφόρους, ώστε να αλλάξει ο τρόπος που αλληλεπιδρούν με τα σήματα του εγκεφάλου. Αυτό οδήγησε στη χρήση αντικαταθλιπτικών και άλλων φαρμάκων, τα οποία λειτουργούν με συγκεκριμένες χημικές ουσίες του εγκεφάλου, οι οποίες επηρεάζουν τα συναισθήματα και βοηθούν στην αντίληψη του πόνου. Υπάρχουν, πλέον φάρμακα τα οποία είναι πολύ αποτελεσματικά. Και με τις προόδους στη μαγνητική τομογραφία, οι ερευνητές μπορούν να αποδείξουν, ότι οι αλλαγές είναι πολύ πραγματικές στον εγκέφαλο. Μπορούμε να δούμε ακριβώς που δημιουργείται η αίσθηση του πόνου στον εγκέφαλο, όταν ενεργοποιείται από κάποιο ερέθισμα. Μπορούμε να δούμε τις επιπτώσεις του πόνου στη συναισθηματική κατάσταση του ατόμου. Υπάρχει επίσης μια νέα αντίληψη, μιας διαδικασίας η οποία ονομάζεται κεντρική ευαισθητοποίηση. Αν ο αρχικός πόνος από έναν τραυματισμό δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα, τότε αυτά τα σήματα του πόνου στέλνονται επανειλημμένα, με αποτέλεσμα να οδηγούμαστε σε αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα, το οποίο το κάνουν όλο και πιο ευάλωτο. Έτσι με το πέρας του χρόνου ακόμη και φυσιολογικά ερεθίσματα, μπορούν να αντιληφθούν ως επώδυνα. Με αυτές τις γνώσεις, οι ειδικοί του πόνου συνταγογραφούν τώρα φαρμακευτικές θεραπείες που επιτίθενται στο μέτριο έως σοβαρό χρόνιο πόνο, από διαφορετικές οπτικές γωνίες : καινοτόμα φάρμακα, τεχνικές που στοχεύουν στα νεύρα, και αντλίες χορήγησης φαρμάκων, που προσφέρουν μια ισχυρή αναλγησία στις νευρικές ρίζες. Οι γιατροί επίσης εγκρίνουν τη χρήση ψυχοθεραπείας, τεχνικές χαλάρωσης, ύπνωση και εναλλακτικές θεραπείες, όπως ο βελονισμός, που στηρίζονται στην όλο και ισχυρότερη ένδειξη σύνδεσης εγκεφάλου - σώματος στην ανακούφιση του χρόνιου πόνου. Υπάρχουν ακόμη πολλά να μάθουμε, αλλά η έρευνα έχει δώσει ενδείξεις για την ανάπτυξη ακόμη και νεότερων θεραπευτικών επιλογών.

Πολλοί ασθενείς προσέρχονται για θεραπεία στα τελικά στάδια του χρόνιου πόνου, όταν είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Όσο πιο γρήγορα ξεκινήσει η θεραπεία, τόσο μεγαλύτερη πιθανότητα υπάρχει για επιτυχή αντιμετώπιση του πόνου. Όταν ο πόνος είναι σοβαρός τότε οι γιατροί στρέφονται σε ισχυρότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση του:

Αντιεπιληπτικά : Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων, είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου. Είναι ασαφές το πώς ελέγχουν τον πόνο, αλλά θεωρείται ότι οδηγούν σε πιο ήπιες επιδράσεις του νευροπαθητικού πόνου, όπως η μεθερπητική νευραλγία από έρπητα ζωστήρα. Αυτά περιλαμβάνουν το Pregabalin(Lyrica), το gabapentin (Neurontin) και η Καρβαμαζεπίνη (Tegretol). Μια νέα γενιά αντιεπιληπτικών φαρμάκων, φαίνεται να είναι πολλά υποσχόμενη, με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Αντικαταθλιπτικά: Οι χαμηλές δόσεις των κοινών αντικαταθλιπτικών συνταγογραφούνται σε πολλά προβλήματα χρόνιου πόνου. Αυτά τα φάρμακα προσαρμόζουν τα επίπεδα των χημικών ουσιών του εγκεφάλου, και αυτός θεωρείται ότι είναι ο μηχανισμός τους στον έλεγχο του πόνου. Τα αντικαταθλιπτικά συχνά βοηθούν, όταν οι άλλες θεραπείες δεν οδηγούν σε πλήρη έλεγχο του πόνου. Οδηγούν σε ανακούφιση του πόνου, είτε το άτομο πάσχει από κατάθλιψη, είτε όχι. Οι δόσεις που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση του πόνου είναι συνήθως χαμηλότερες, σε σχέση με αυτές που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κατάθλιψης. Η Amitriptyline (Elavil), Nortriptyline (Pamelor) και Norpramin είναι τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, που συνταγογραφούνται στο χρόνιο πόνο, ειδικά τον καρκινικό πόνο, τον νευροπαθητικό πόνο από διαβητική νευροπάθεια και τη μεθερπητική νευραλγία από έρπητα ζωστήρα. Επηρεάζουν τα επίπεδα χημικών ουσιών του εγκεφάλου, όπως νορεπινεφρίνη και σεροτονίνη. Η Ντουλοξετίνη (Cymbalta)είναι ένας αναστολέας επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης, η οποία αυξάνει τη διαθεσιμότητατων χημικών ουσιών του εγκεφάλου σεροτονίνη και νορεπινεφρίνη. Η Ντουλοξετίνη έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας, της ινομυαλγίας και του μυοσκελετικού πόνου, όπως στην οστεοπόρωση και τη χρόνια οσφυαλγία.

 Κρέμες για ανακούφιση του πόνου: Επίκαιρα αναλγητικά, όπως το Zostrix, που περιέχει καψαϊκίνη είναι συχνά χρήσιμα. Η καψαϊκίνη δρα μειώνοντας τη μετάδοση μιας χημικής ουσίας του πόνου, που ονομάζεται ουσία P στον εγκέφαλο. Προϊόντα με αυτά τα συστατικά έχουν επίσης παρόμοια δράση: το σαλυκιλικό (που βρίσκεται σε προϊόντα όπως Aspercreme και Bengay), μια ουσία που μειώνει τη φλεγμονή και προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο, και αντι-ερεθιστικές ουσίες, όπως η καμφορά, το έλαιο ευκαλύπτου και η μινθόλη, τα οποία οδηγούν σε ανακούφιση του πόνου, προκαλώντας ψυχρότητα ή θερμότητα στο σημείο του πόνου.

Δερματικά επιθέματα: Ένα δια δερμικό επίθεμα, που περιέχει λιδοκαϊνη μπορεί να προσφέρει ανακούφιση στο χρόνιο πόνο. Τα επιθέματα έχουν εγκριθεί στο νευροπαθητικό πόνο από έρπητα ζωστήρα, μια κατάσταση γνωστή ως μεθερπητική

νευραλγία. Η Lidoderm και η Lidopainείναι δυο δερματικά επιθέματα λιδοκαϊνης. Η καψαϊκίνη είναι επίσης διαθέσιμη σε επίθεμα και τοποθετείται από τον ίδιο το γιατρό και ονομάζεται Qutenza. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κάθε τρεις μήνες.

Οπιοειδή: Όταν ο πόνος είναι σοβαρός τότε το επόμενο στάδιο είναι τα οπιοειδή. Τα οπιοειδή , όπως κωδεϊνη, φαιντανύλη, μορφίνη, οξυκωδόνη δρουν στους υποδοχείς του πόνου στο επίπεδο των νευρικών κυττάρων και είναι πολύ αποτελεσματικά στον έλεγχο του σοβαρού χρόνιου πόνου. Αλλά η χρήση των οπιοειδών ήταν πάντα αμφιλεγόμενη. Υπάρχει μια αντίληψη μεταξύ των γιατρών, ότι θα υπεισέλθουν σε νομικά προβλήματα, αν υποθεραπεύσουν ή δείξουν υπέρμετρο ζήλο στην αντιμετώπιση του πόνου με οπιοειδή. Είναι ένας παράγοντας που σχετίζεται με μη επαρκή εκπαίδευση σχετικά με αυτά τα φάρμακα. Είναι πολύ αποτελεσματικά για τους κατάλληλους ασθενείς. Πρέπει να χρησιμοποιούνται προσεκτικά, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν μακροπρόθεσμα. Υπάρχει ένας μικρός κίνδυνος εθισμού. Αλλά σύμφωνα με τις μελέτες ο κίνδυνος είναι μικρός, όταν χρησιμοποιούνται σωστά. Όταν συνταγογραφούν επειδή, οι ειδικοί του πόνου συχνά χρησιμοποιούν συνδυασμούς φαρμάκων, όπως για παράδειγμα νέα παρατεταμένης αποδέσμευσης αντικαταθλιπτικά. Ο συνδυασμός φαρμάκων μας δίνει τη δυνατότητα να μειώσουμε την ποσότητα των οπιοειδών και οδηγεί και σε καλύτερο έλεγχο του πόνου, διότι ο μηχανισμός δράσης των οπιοειδών είναι διαφορετικός από άλλα φάρμακα, όπως τα αντικαταθλιπτικά και τα αντιεπιληπτικά. Αυτή η προσέγγιση είναι κρίσιμης σημασίας για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού πόνου, όπως η διαβητική νευροπάθεια. H Tramadol (Ultram ER) είναι ένα μη οπιοειδές φάρμακο που δρα στους υποδοχείς των οπιοειδών. Έχει ένδειξη στο μέτριο έως μετρίως σοβαρό πόνο, όταν απαιτείται συνεχής αντιμετώπιση του πόνου. Τα συνθετικά οπιοειδή δεν φαίνεται να έχουν τον κίνδυνο εθισμού. Είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση πολλών διαφορετικών συνδρόμων πόνου. Πολλοί γιατροί τα προτιμούν, πριν προχωρήσουν στα οπιοειδή.

Μεταξύ των νεοτέρων οπιοειδών για τον έλεγχο του πόνου είναι: Το διαδερμικό επίθεμα Duragesic για την αντιμετώπιση του μετρίου έως σοβαρού πόνου. Παρέχει συνεχή παροχή οπιοειδούς φαιντανύλης για 72 ώρες. Περισσότερες επιλογές για τις εξάρσεις του πόνου: Υπάρχουν δυο ταχείας δράσης φάρμακα, που περιέχουν φαιντανύλη. Αναπτύχθηκαν για τους ασθενείς με καρκινικό πόνο, οι οποίοι έχουν αιφνίδιο πόνο και παίρνουν ήδη οπιοειδή για τον καρκινικό πόνο. Το Fentanyl citrate (Actiq) έρχεται σε μορφή γλειφιτζούρι και το Fentora αποτελεί ένα διαλυόμενο δίσκιο στο στόμα.

Οι παρακάτω διαδικασίες μπορούν επίσης να βοηθήσουν στον έλεγχο του πόνου:

Νευρικοί αποκλεισμοί. Όταν μια ομάδα νεύρων προκαλεί πόνο σε ένα συγκεκριμένο όργανο ή περιοχή του σώματος, ο πόνος μπορεί να αποκλειστεί με την έγχυση τοπικού αναισθητικού. Αυτός είναι ένας νευρικός αποκλεισμός. Οι εγχύσεις και οι νευρικοί αποκλεισμοί είναι πιο αποτελεσματικοί στη αντιμετώπιση του οξέος πόνου. Αλλά και σε ασθενείς με ένα πιεσμένο νεύρο , οι νευρικοί αποκλεισμοί μπορούν να αμβλύνουν τον πόνο, ώστε ο ασθενής να μπορεί να λειτουργήσει και να αρχίσει φυσικοθεραπεία. Και αν η θεραπεία αρχίσει νωρίς θα αποτραπεί η ανάπτυξη χρόνιου πόνου. Καυτηριασμός με ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation): Μια μικρή περιοχή του νευρικού ιστού θερμαίνεται για να μειώσει τα σήματα πόνου από εκείνη την περιοχή. Η διαδικασία διεξάγεται υπό την καθοδήγηση CT απεικόνισης. Μια βελόνα εισάγεται στην προσβεβλημένη νευρική περιοχή και ένα ηλεκτρικό ρεύμα χρησιμοποιείται για τη θερμική καταστροφή του στόχου. Μια νέα τεχνική, η παλμική εφαρμογή υψηλών συχνοτήτων ρεύματος, προσφέρει μόνο νευροτροποποίηση, χωρίς να οδηγεί σε νευρική καταστροφή, καθώς η θερμοκρασία δεν υπερβαίνει τους 45ο C. Ο έλεγχος του χρονίου πόνου διαρκεί από τρείς έως έξι μήνες. Αυτό είναι μεγάλο πλεονέκτημα, γιατί είναι πολύ εντοπισμένη και πολύ συγκεκριμένη θεραπεία του πόνου. Δεν είναι πανάκεια, αλλά μπορεί να κάνει πραγματικά τη διαφορά σε κάποιες περιπτώσεις.  TENS.: Διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση. Η θεραπεία είναι χρήσιμη για τη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση του πόνου. Περιλαμβάνει μια μικρή συσκευή, που διανέμει χαμηλού επιπέδου ηλεκτρικό ρεύμα και βοηθάει στον αποκλεισμό του πόνου. Είναι πολύ χρήσιμο στην αντιμετώπιση διαφόρων τύπων μυϊκού πόνου και συχνά χρησιμοποιείται με εγχύσεις σε Ttrigger point(μυοπεριτοναϊκά σημεία πυροδότησης, τα οποία είναι αλγεινά στη πίεση, σημεία του σώματος). Έγχυση στα trigger point :  Είναι επώδυνα σημεία στους μυς ή στο συνδετικό ιστό. Μπορούν να ευαισθητοποιήσουν τα νεύρα γύρω από αυτά και να προκαλέσουν πόνο και σε άλλα σημεία του σώματος. Ιδιαίτερη ευαισθησία μπορεί να αναπτυχθεί και στους κοντινούς μυς ή περιοχές του σώματος. Πραγματοποιείται μια έγχυση τοπικού αναισθητικού (μερικές φορές με ένα στεροειδές) μέσα στο trigger point για την ανακούφιση του πόνου. Συνήθως απαιτεί μόνο μερικές θεραπείες για την επίλυση του trigger point και του αναδυόμενου από αυτό πόνου. Είναι σχετικά απλή και ασφαλή διαδικασία. «Βηματοδότες πόνου» : Η τεχνική ονομάζεται ηλεκτρική διέγερση νωτιαίου μυελού και περιλαμβάνει μια συσκευή τύπου βηματοδότη (νευροδιεγέρτης), που εμφυτεύεται στο σώμα. Ο νευροδιεγέρτης παρέχει χαμηλού επιπέδου ηλεκτρικά σήματα προς το νωτιαίο μυελό ή σε συγκεκριμένα νεύρα και εμποδίζει τη μετάδοση του πόνου στον εγκέφαλο.(Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στον επισκληρίδιο χώρο και συνδέονται με το νευροδιεγέρτη). Ο ασθενής μπορεί να προσαρμόσει το διακόπτη on/off και να ρυθμίσει την ένταση των ηλεκτρικών σημάτων. Η ηλεκτρική διέγερση του νωτιαίου μυελού εφαρμόζεται, όταν άλλες τεχνικές έχουν αποτύχει, όπως επίσης όταν ένας καρκινικός πόνος έχει διηθήσει μια νευρική ρίζα.  Εμφυτεύσιμες αντλίες χορήγησης φαρμάκων. Αυτές καλούνται επίσης ενδορραχιαίες αντλίες, επειδή στέλνουν αναλγητικά φάρμακα στο νωτιαίο μυελό. Τοπικά αναισθητικά, οπιοειδή και άλλα αναλγητικά μπορούν να δοθούν δια μέσω αυτών των εμφυτεύσιμων αντλιών. Με το πάτημα ενός κουμπιού, γίνεται έγχυση του

αναλγητικού και αποκλεισμός του νεύρου, ώστε να μη γίνει μετάδοση του πόνου στο νωτιαίο μυελό. Αυτές οι αντλίες συχνά χρησιμοποιούνται στους καρκινοπαθείς, αλλά

επίσης και σε ασθενείς που έχουν δοκιμάσει φάρμακα, αλλά ανέπτυξαν παρενέργειες. Η δοσολογία είναι κατά πολύ μικρότερη σε σχέση με μια αντίστοιχη από του στόματος, έτσι και οι παρενέργειες είναι λιγότερες. Υπάρχει και ένα ψυχολογικό όφελος από τις αντλίες, καθώς ο έλεγχος του πόνου μπορεί να βοηθήσει

στην πρόληψη του μετατραυματικού στρές. Χειρουργική επέμβαση: Το χειρουργείο μπορεί να βοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις. Η αφαίρεση ενός όγκου μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο, όπως και η συρρίκνωση ενός όγκου με ακτινοθεραπεία. Στη νευροχειρουργική γίνεται διατομή των νεύρων, για τον έλεγχο του πόνου.

Συμβουλευτική για καλύτερη

αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου:  Είναι πολύ δύσκολο να ζεις με ένα χρόνιο πόνο, ο οποίος οδηγεί σε κατάθλιψη, άγχος, θυμό και μπορεί να επιδεινώσει τον πόνο. Τα αρνητικά συναισθήματα μειώνουν τα ενδογενή οπιοειδή του σώματος και αυξάνουν την ευαισθησία του στον πόνο. Όταν ο χρόνιος πόνος εγκατασταθεί, η ζωή του ατόμου συρρικνώνεται για να δώσει τη θέση της στον πόνο. Οι δραστηριότητες περιορίζονται και αυτό διαιωνίζει το φαύλο κύκλο του πόνου, καθώς η αντίληψη του πόνου γίνεται όλο και χειρότερη. Η υγεία, η εργασία και οι διαπροσωπικές σχέσεις «αιμορραγούν». Οι διαταραχές του ύπνου και της διάθεσης, διαιωνίζουν την αίσθηση του πόνου. Με τη συμβουλευτική, οι ασθενείς αποκτούν δεξιότητες για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου. Μπορούν επίσης να βρουν λύσεις σε καθημερινά προβλήματα, που τους προκαλούν στρες και κατάθλιψη, να ανακτήσουν τον αυτοέλεγχο και την ευχαρίστηση στη ζωή τους.

Εναλλακτικές προσεγγίσεις στο

χρόνιο πόνο : Το άγχος επιδεινώνει τον πόνο, έτσι μια τεχνική χαλάρωσης είναι πολύ

χρήσιμη σε όλους τους τύπους του πόνου. Όταν ο ασθενής είναι αναστατωμένος με κάτι, ο πόνος του θα ανέβει αρκετά σημεία στην κλίμακα του πόνου. Η βιοανάδραση, για παράδειγμα, βοηθάει τους ανθρώπους να εκπαιδεύσουν το μυαλό τους στον έλεγχο λειτουργιών του σώματος, όπως η μυϊκή ένταση, η αναπνοή και η καρδιακή συχνότητα, με αποτέλεσμα να οδηγούμαστε σε μείωση του άγχους και των αντιδράσεων του στρες. Οι τεχνικές χαλάρωσης είναι ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας του πόνου. Βαθιές αναπνοές, διαλογισμός, καθοδηγούμενη νοερή απεικόνιση, και ύπνωση επιτρέπουν το μυαλό να βοηθήσει το σώμα. Η τακτική εξάσκηση, βοηθά στη μείωση του στρες και στην προώθηση της χαλάρωσης, η οποία βοηθά στην ανακούφιση του χρονίου πόνου. Ο βελονισμός, μια παραδοσιακή κινέζικη τεχνική, έχει κερδίσει το σεβασμό στη Δυτική Ιατρική. Το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας αναγνωρίζει το βελονισμό ως ένα αποτελεσματικό μέτρο αντιμετώπισης του πόνου, ιδιαίτερα σε πονοκεφάλους και οσφυαλγίες και προτείνει ότι η τεχνική μπορεί να βοηθήσει και σε άλλες καταστάσεις χρονίου πόνου, όπως σε αρθρίτιδα, ινομυαλγία και σε μυϊκούς πόνους. Ο βελονισμός είναι εξαιρετικά χρήσιμος με τον πόνο και όλο και περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες του εξωτερικού καλύπτουν θεραπείες με βελονισμό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Pain:Clinical Manual:Margo McCaffery MS RN-BC FAAN (Author), Chris Pasero MS RN-BC FAAN (Author)

2. Jacqueline A. French; Deana M. Gazzola: New Generation Antiepileptic Drugs . What Do They Offer in Terms of Improved Tolerability and Safety? (Medscape)nn

3.Breivik H et al.Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287–333.n

4. Morley S, Eccleston C, Williams AC. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behavioural therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80:1–13.

5. Pain Management Services: Good Practice. RCoA and BPS, London 2003

(www.rcoa.ac.uk/docs/painservices.pdf).

6. Desirable criteria for pain treatment facilities. IASP Seattle, USA 2006 (www.iasp pain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&Template;=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=3011).

7. A practical guide to the provision of chronic pain services for adults in primary care. BPS, London 2004 (www.britishpainsociety.org/ pub_professional.htm#napp).n

8. Maniadakis N,Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain

2000;84:95–103.

9. Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications. Neurology 2007;68(15):1178–1782.

10. Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trialsn(2003; 87 pages)

11. Ο Πόνος & η Αντιμετώπιση του: Δημήτρης Βασιλάκος

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ

 Συγγραφέας Δαλαμάγκα Μαρία

Το Επείγον οριοθετεί τη εν δυνάμει παροχή ταχείας και αποτελεσματικής Ιατρονοσηλευτικής Φροντίδας, σε καταστάσεις όπου απειλείται η ζωή. Επείγουσα ιατρική ορίζεται ο κλάδος της Ιατρικής που δρα μέσα σε ένα οργανωμένο σύστημα Ε.Ι. Σύστημα Επείγουσας Ιατρικής (ΣΕΙ) ορίζεται το οργανωμένο σύνολο παροχής άμεσης προσονοσοκομειακής, ενδονοσοκομειακής και διανοσοκομειακής φροντίδας στις επόμενες περιπτώσεις.  Στόχοι της Eπείγουσας Ιατρικής:

1.Η παροχή ενός ολοκληρωμένου συστήματος προνοσοκομειακής, ενδονοσοκομειακής και διανοσοκομειακής επείγουσας φροντίδας.

2.Η  βελτίωση της ποιότητας της επείγουσας ιατρικής φροντίδας.

3.Η μείωση της θνητότητας, νοσηρότητας και αναπηρίας που έχουν σχέση με τον τραυματισμό και την αιφνίδια νόσο.

4.Η συλλογή επιδημιολογικών δεδομένων που συνδέονται με την πρόληψη των ατυχημάτων και την προαγωγή της υγείας

 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ABC

ABC και οι παραλλαγές του είναι τα βασικά βήματα που χρησιμοποιούνται από επαγγελματίες του ιατρικού τομέα στην επείγουσα ιατρική. Στην αρχική του μορφή αντιπροσωπεύει τα εξής: αεραγωγό, αναπνοή και κυκλοφορία.  Το πρωτόκολλο αναπτύχθηκε αρχικά ως βοήθημα μνήμης για τους διασώστες που εκτελούν καρδιοπνευμονική ανάνηψη, και την πιο ευρέως γνωστή χρήση της, στη φροντίδα του ασθενή χωρίς αισθήσεις, αν και χρησιμοποιείται επίσης ως υπενθύμιση των προτεραιοτήτων για την αξιολόγηση και θεραπεία των ασθενών σε πολλές οξείες ιατρικές  καταστάσεις.  Η αναπνοή και η κυκλοφορία είναι ουσιώδεις για τη ζωή.

Πρόγραμμα ATLS (AdvancedTraumaLifeSupport) του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών

ABCDE’ S : μνημονικός κανόνας για την προσέγγιση πολυτραυματιών και την επισήμανση των απειλητικών για τη ζωή κακώσεων, με βάση τη σειρά που αυτές απειλούν τη ζωή.

Ελέγχονται συστηματικά τα ακόλουθα:

1.A(Airway) εξασφάλιση της βατότητας των ανώτερων αεροφόρων οδών, με ταυτόχρονη προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

2.B(Breathing) εξασφάλιση της αναπνοής και του αερισμού.

3.C(Circulation) εξασφάλιση της κυκλοφορίας και επίσχεση τυχόν αιμορραγίας.

4.D(Disability): Neurologic(status) εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης.

5.E(Exposure/ Environmental control) πλήρης αποκάλυψη του ασθενούς με ταυτόχρονη προστασία του από υποθερμία.

              Έλεγχος Ανταπόκρισης

Εκτίμηση της κατάστασης

Προσοχή σε τραυματισμό αυχένα και κεφαλής (πτώση από ύψος, τροχαίο ατύχημα)

         Δείτε  ο ασθενής μπορεί να μιλήσει

Ένα χτύπημα στο στέρνο θα προσδιορίσει ότι πράγματι ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του. Δεν θα κάνετε CPR σε έναν ασθενή που δεν είναι σε πλήρη εγρήγορση, αλλά αναπνέει και έχει κυκλοφορία. Πλησιάστε για να δείτε αν αναπνέει (Βλέπω , Ακούω, Αισθάνομαι)

                                      Έλεγχος αεραγωγού

Για να μπορέσετε να ελέγξετε τον αεραγωγό, το θύμα πρέπει να είναι στη σωστή θέση. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε εξίδρωμα (εμετός, αίμα, κ.λπ.) μέσα ή γύρω από το στόμα του ατόμου, βάλτε σε ένα γάντι και αφαιρέστε το για να καθαρίσετε τον αεραγωγό.  Πρέπει να είναι σε μια επιφάνεια όσο το δυνατόν επίπεδη. Βεβαιωθείτε ότι τα χέρια του είναι

κάτω από τις πλευρές και η πλάτη και τα πόδια του είναι ίσια.

 Για να ανοίξετε τον αεραγωγό πρέπει το κεφάλι του και η τραχεία του ευθυγραμμιστούν σωστά. Γείρετε το κεφάλι του προς τα πίσω προς τον ουρανό.
Αφαιρέστε ξένα αντικείμενα από τον αεραγωγό. Μπορεί να υπάρχουν καταστάσεις όπου εμποδίζεται ο αεραγωγός. Αυτό μπορεί να είναι από ένα ξένο αντικείμενο, η γλώσσα του θύματος, ή  εμετός ή άλλα σωματικά υγρά. Μπορείτε να ενεργοποιήσετε γρήγορα το κεφάλι του θύματος προς τη μία πλευρά για να βοηθήσετε την απομάκρυνση.
 Εάν η γλώσσα εμποδίζει τον αεραγωγό, δοκιμάστε τη μέθοδο έλξης της κάτω γνάθου. Ανασηκώστε ελαφρά το σαγόνι προς τον ουρανό χωρίς να κινείται το υπόλοιπο του κεφαλιού. Αυτό βοηθά τη γλώσσα να πέσει στο δάπεδο της γνάθου, παρά τη διευθέτηση του αεραγωγού.

        Έλεγχος αναπνοής

Εμφανή σημάδια της αναπνοής. Υπάρχουν μερικά προφανή σημάδια ότι το θύμα αναπνέει. Ψάξτε για την άνοδο και την πτώση του διαφράγματος (στήθους).  Εάν ο ασθενής εμφανίζει μεγάλη δυσκολία στην αναπνοή, γίνεται έλεγχος της κυκλοφορίας

Τοποθετήστε το χέρι σας κοντά στη μύτη και το στόμα της για να δείτε αν αισθάνεστε οποιαδήποτε ανάσα. o Αν ακούσετε φυσιολογική αναπνοή, δεν υπάρχει καμία ανάγκη για CPR.

Άνοιγμα του αεραγωγού μπορεί να είναι αρκετό για να ξεκινήσει ο ασθενής να αναπνέει και πάλι.

   Έλεγχος κυκκλοφορίας

 Τοποθετήστε το δείκτη και το μεσαίο δάκτυλο, ακριβώς κάτω από το σαγόνι,  δεξιά ή  αριστερά του λάρυγγα ή στο μήλο του Αδάμ. Αυτή είναι η καρωτιδική αρτηρία και θα πρέπει να παρέχει ένα ισχυρό παλμό, αν το αίμα  κυκλοφορεί καλά.

 Εάν ο παλμός είναι αδύναμος ή αν δεν υπάρχει σφυγμός

Εκτελέστε CPR- ΚΑΡΠΑ. ΑΝ  δεν αναπνέει και ο σφυγμός του είναι αδύναμος  ή ανύπαρκτος, θα πρέπει να εκτελέσετε CPR

(∆ίνουμε 30 συμπιέσεις με ρυθμό. ∆ίνουμε δυο γεμάτες εμφυσήσεις διάρκειας 1-1,5 sec η κάθε μια)

ΤΡΑΥΜΑ

Η αντιμετώπιση του τραυματία ακολουθεί την πρακτική της περισυλλογής και ταχείας μεταφοράς ή την πρακτική της επί τόπου σταθεροποίησης.

Στόχος της είναι η αναγνώριση και αντιμετώπιση, καταστάσεων που θέτουν σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του. Σε αυτή τη φάση αυτή απαιτείται αναγνώριση και αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων όπως πνευμοθώρακα υπό τάση, μαζικού αιμοθώρακα, απόφραξης του αεραγωγού, καρδιακού επιπωματισμού και αιμορραγικής καταπληξίας.

Ο χρόνος λειτουργεί αρνητικά στην περίπτωση του τραυματία. Η πρωτογενής εκτίμηση πρέπει να ολοκληρωθεί στο μικρότερο χρονικό διάστημα.

Η πρωτογενής εκτίμηση συνίσταται σε μία δομημένη ταχεία εκτίμηση και αντιμετώπιση καταστάσεων,

οι οποίες θέτουν σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του τραυματία. Η εκτίμηση ακολουθεί τα εξής βήματα:

A- Αεραγωγός (Airway) και σταθεροποίηση ΑΜΣΣ

B- Αερισμός (Breathing)

C- Κυκλοφορία (Circulation)

D- Νευρολογική Εκτίμηση (Disability)

E- Έκθεση (Exposure)

Αεραγωγός και σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ

Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού πρέπει να γίνει  γρήγορα διότι είναι ουσιώδης.

Η πρώτη προσέγγιση θα μας δώσει σημαντικές πληροφορίες.

Αν το θύμα μιλά, τότε υπάρχει επάρκεια αεραγωγού και σε κάποιο βαθμό αερισμού. Η μη ύπαρξη αναπνοής, η μειωμένη έκπτυξη του θωρακικού

κλωβού ή η παρουσία παθολογικών ήχων όπως ρόγχου ή συριγμού, αποτελούν σημεία πλήρους ή και μερικής απόφραξής του αεραγωγού, που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Από την άλλη πλευρά, η διάνοιξη της

αεροφόρου οδού στον πολυτραυματία συναντά πάντοτε το εμπόδιο της πιθανής κάκωσης της ΑΜΣΣ. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να ακινητοποιείται η ΑΜΣΣ.

Τα βασικά μέσα εξασφάλισης του αεραγωγού είναι οι χειρισμοί διάνοιξης με τα χέρια, τα υποβοηθητικά μέσα (αεραγωγοί και αναρρόφηση), ενώ στους εξειδικευμένους χειρισμούς υπάγονται η διασωλήνωση της τραχείας και η χρήση υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού.

Σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ

Είναι μία διαδικασία που ξεκινά ήδη με τον έλεγχο του αεραγωγού.

Η σταθεροποίηση την ΑΜΣΣ επιτυγχάνεται με τη χρήση σκληρού κολάρου. Η παρουσία νευρολογικού ελλείμματος ή πόνου καθώς και ο μηχανισμός κάκωσης παίζουν σπουδαίο ρόλο. Επίσης η ΑΜΣΣ σταθεροποιείται σε διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης και σε  χρήση ουσιών.

 Αερισμός (Breathing)

Η εκτίμηση του αερισμού  με την ομιλία και την παλμική οξυγονομετρία. Ρυθμός αναπνοών 12-20 /min θεωρείται ότι κινείται στο φυσιολογικό εύρος. Επίσης η συμμετρία και η έκπτυξη των ημιθωρακίων δίνουν κάποια  στοιχεία για την επάρκεια του αερισμού, όπως και η ακρόαση του θωρακικού κλωβού. Σε υποξυγοναιμία, η οποία δεν διορθώνεται με

συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου, ενδείκνυται η εκλεκτική διασωλήνωση της τραχείας και ο μηχανικός αερισμός.

Όσον αφορά στην υποστήριξη της αναπνοής, τα διαθέσιμα μέσα προνοσοκομειακά είναι ο αυτοδιατεινόμενος ασκός (ambu) και οι φορητοί αναπνευστήρες (επιλογή μοντέλου αερισμού, χορήγηση υψηλών FiO2)

 Κυκλοφορία (Circulation)

Αν ο ασθενής απαντά στα λεκτικά ερεθίσματα τότε διαθέτει μία στοιχειώδη κυκλοφορία, ικανή να διατηρήσει την εγκεφαλική του λειτουργία.

Η ύπαρξη σύγχυσης,  διέγερσης και το μειωμένο επίπεδο συνείδησης μπορεί να αποδοθεί  ίσως και σε αιμοδυναμική αστάθεια. Η ψηλάφηση σφυγμού σε περιφερικά αγγεία, όπως η κερκιδική αρτηρία, υποδηλώνει την παρουσία αρτηριακής πίεσης ≈ 80 mmHg, ενώ ταυτόχρονα υπολογίζεται ο αριθμός των σφύξεων και η ποιότητά του. Το δέρμα παρέχει εξίσου σημαντικές πληροφορίες. Κρύο κολλώδες δέρμα υποδηλώνει υποογκαιμία. Η ταχύτητα τριχοειδικής επαναπλήρωσης (≈ 2 min) η παλμική οξυγονομετρία μεταβάλλονται από το ψύχος και την κατάσταση του αγγειακού δικτύου.

 Νευρολογική εκτίμηση (Disability)

Αυτή η ταχεία αδρή ταχεία αδρή νευρολογική εξέταση αφορά στην εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης, στην εκτίμηση του μεγέθους των κορών και την ύπαρξης κινητικότητας στα άκρα.

Το βασικό εργαλείο εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης αποτελεί η κλίμακα Γλασκώβης.

Η  κλίμακα Γλασκώβης που μετριέται στα πρώτα λεπτά συχνά μεταβάλλεται γρήγορα, μετά τις πρώτες ενέργειες ανάνηψης. Ωστόσο, η παρουσία κλίμακας Γλασκώβης <9, που δεν βελτιώνεται, αποτελεί ένδειξη καταστολής, διασωλήνωσης της τραχείας και εφαρμογής μηχανικού αερισμού. Ένα δεύτερο σημείο προσοχής αποτελούν οι κόρες των οφθαλμών. Η ύπαρξη ανισοκορίας, μυδρίασης χωρίς αντίδραση στο φώς ή μύσης, πιθανώς υποδηλώνουν σοβαρή ενδοκράνιο παθολογία.

Έκθεση (Exposure)

Η αφαίρεση των ρούχων του τραυματία και η ταχεία εκτίμηση των κακώσεων είναι ουσιώδους σημασίας στην εύρεση κακώσεων Καθότι η υποθερμία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα κατά τη μεταφορά του πολυτραυματία, η έκθεση πρέπει να περιοριστεί στο μικρότερο δυνατό χρόνο.

Δευτερογενής εκτίμηση

Η δευτερογενής εκτίμηση ξεκινά, αφότου έχει ολοκληρωθεί η πρωτογενής και έχουν αντιμετωπισθεί καταστάσεις άμεσα απειλητικές για τη ζωή. Σε καμία περίπτωση η μεταφορά δεν καθυστερεί για να

ολοκληρωθεί η κλινική εκτίμηση σε αυτή τη φάση.

Η κεφαλή εξετάζεται για την ύπαρξη σημείων εξωτερικής αιμορραγίας, εκδορών, μωλωπισμών ή αιματωμάτων, καταγμάτων. Ο τράχηλος ερευνάται για την ύπαρξη αιματώματος ή υποδορίου εμφυσήματος. Κριγμός στη περιοχή του λάρυγγα, σε συνδυασμό με βράγχος φωνής και υποδόριο εμφύσημα αποτελούν σημεία κατάγματος του λάρυγγα. Ταυτοχρόνως ψηλαφώνται και ακροώνται οι καρωτίδες για ύπαρξη φυσήματος. Η εξέταση του θώρακα είναι ιδιαίτερης σημασίας, δεδομένου ότι είναι δυνατό να υποκρύπτει κακώσεις δυνητικά απειλητικές για τη ζωή, οι οποίες στην πρώτη εκτίμηση δεν έδωσαν σημεία. Έτσι η επισκόπηση για μειωμένη ή παράδοξη κινητικότητα ή μετατόπιση της τραχείας, η παρουσία κριγμού, η ύπαρξη επικρουστικής

αμβλύτητας ή τυμπανικότητας και τέλος η ακρόαση παθολογικών ήχων δυνατό να αποκαλύψει τη παρουσία αιμοθώρακα ή πνευμοθώρακα. Εφόσον πρόκειται για διατιτραίνοντα τραυματισμό, πρέπει να διερευνηθεί το κατά πόσο η πορεία του περιλαμβάνει τη καρδιά και τα μεγάλα αγγεία ή το πνευμονικό παρέγχυμα. Η εξέταση της κοιλιακής χώρα ομοίως περιλαμβάνει κατ’ αρχήν της επισκοπική διερεύνηση πιθανών σημείων τραυματισμού. Ιδιαίτερης σημασίας ωστόσο είναι η ψηλάφηση της κοιλίας για την παρουσία ευαισθησίας.

Η εξέταση αυτή σε έναν σχετικά σταθερό ασθενή γίνεται κατά τη δευτερογενή εκτίμηση. Εφόσον όμως έχουμε να αντιμετωπίσουμε έναν ασταθή ασθενή, ο οποίος απαιτεί καταστολή, διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, μια γρήγορη εκτίμηση της κοιλίας για την ύπαρξη ευαισθησίας, πρέπει να γίνει ήδη από τη πρωτογενή εκτίμηση.

Η πύελος είναι δυνατό να αποτελέσει σημείο εκτεταμένης απώλειας αίματος. Εκτός της διερεύνησης για την ύπαρξη αιματωμάτων, εξωτερικής αιμορραγίας, εκδορών ή μωλωπισμών, η πύελος πρέπει να διερευνηθεί με πίεση από εμπρός προς τα πίσω της ηβικής σύμφυσης και αμφοτερόπλευρη πίεση επί των λαγονίων ακρολοφιών για την εμφάνιση πόνου ή αστάθειας. Τέλος τα άκρα εξετάζονται για παραμόρφωση, μειωμένη κινητικότητα, διαταραγμένη αιμάτωση.

Τραύμα που περιλαμβάνει θώρακα, κοιλιά, λεκάνη και οπισθιοπεριτόναιο συχνά συνοδεύεται από σημαντική απώλεια αίματος. Κατάγματα μακρών οστών με αιματώματα μπορεί να έχουν απώλεια αίματος 2-4μονάδες. Η συχνότερη αιτία shock σε τραυματίες είναι η αιμορραγία. Άλλες μορφές shock όπως καρδιογενές shock (καρδιακός επιπωματισμός, πνευμοθώρακας υπό τάση, θλάση μυοκαρδίου), νευρογενές shock (κάκωση νωτιαίου μυελού) και σηπτικό shock (συνήθως συμβαίνει σε δεύτερο χρόνο) μπορεί να υπάρχουν αλλά δεν είναι συχνές. Το αμερικάνικο κολέγιο χειρουργών σε μια προσπάθεια αξιολόγησης της απώλειας αίματος αλλά και καθιέρωσης ενιαίας στρατηγικής στην αντιμετώπιση του τραυματία καθιέρωσε μια διαβάθμιση της απώλειας αίματος ανάλογα με την κλινική εικόνα του τραυματία και προτείνει και την ανάλογη αντιμετώπιση.

Η αντιμετώπιση της υπογκαιμίας γίνεται με χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε επαρκείς ποσότητες. Το αίμα και τα παράγωγα δεν βρίσκονται σε πρώτη προτεραιότητα. Βέβαια βασική προϋπόθεση για την αντιμετώπιση του αιμορραγικού shock είναι ο έλεγχος της αιμορραγίας. Δεν θα πρέπει να υποτιμούμε την απώλεια αίματος από εξωτερικά τραύματα, (τριχωτό κεφαλής) αιμορραγία που εύκολα ελέγχεται με

εξωτερική πίεση. Απάντηση του τραυματία στην γρήγορη χορήγηση (bolus) 2000ml R/L (προτείνεται από το ATLS) μπορεί

να μας δώσει πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος της αιμορραγίας, την ανάγκη για μετάγγιση και την πιθανότητα για χειρουργική επέμβαση.

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

ΚΕΚ μικρής βαρύτητας GCS = 13 - 15

Απώλεια συνείδησης για μικρή περίοδο

Πολύ καλή πρόγνωση

Θνητότητα <1%

ΚΕΚ μέτριας βαρύτητας GCS = 9 - 12

Καλή πρόγνωση

Θνητότητα <5%

ΚΕΚ μεγάλης βαρύτητας GCS <8

Θνητότητα >40%

Μεγάλο ποσοστό υπολειμματικών βλαβών

Οι πρωτοπαθείς βλάβες περιλαμβάνουν ρήξη αγγείων, δημιουργία αιματωμάτων, πρώιμη ισχαιμία και νέκρωση νευρώνων. Οι δευτεροπαθείς βλάβες συμβαίνουν σταδιακά σε δεύτερο χρόνο. Μπορεί  να προκληθεί υπόταση, υποξυγοναιμία και υπερκαπνία με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως και την πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος, με αποτέλεσμα εγκεφαλικής υποξία. Η μικρή

περίοδος χαμηλής παροχής αίματος και υποξυγοναιμίας μπορεί να προκαλέσει δευτερογενείς ισχαιμικές βλάβες που πολλές φορές είναι μη ανατάξιμες.

Η απόφραξη αεραγωγού με διαταραχές της αναπνοής είναι συχνή σε τραυματίες με ΚΕΚ και σχετίζονται άμεσα με την βαρύτητα της κάκωσης.

·        Διασωλήνωση εάν η GCS<8

·        Εφαρμογή μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής

·        Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής και χορήγηση υγρών

·        Σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ με την τοποθέτηση αυχενικού κηδεμόνα

·        Χορήγηση φαρμάκων καταστολής και αναλγησίας

·        Αδρή νευρολογική εκτίμηση της κατάστασης του τραυματία πριν από την χορήγηση καταστολής

Αξιολόγηση του μεγέθους των κορών και της αντίδρασης στο φως

 Το monitoring αρχικά θα πρέπει να περιλαμβάνει ΗΚΓ, μέτρηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, παλμικό οξυγονόμετρο, καπνογράφο

Διενέργεια αξονικής τομογραφίας του εγκεφάλου

Διαγνωστική πλύση κοιλίας ή FAST για επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό ενδοκοιλιακής αιμορραγίας

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ

Οι κακώσεις θώρακα αφορού 25% των θανάτων από τραυματισμό.

Αφορούν το θωρακικό τοίχωμα, τον υπεζωκοτικό χώρο, το πνευμονικό παρέγχυμα και το μεσοπνευμόνιο.

Ο τραυματίας με κάκωση θώρακα μπορεί να έχει:

·        Κατάγματα πλευρών

·        Ασταθή θώρακα

·        Πνευμοθώρακα

·        Αιμοθώρακα

·        Πνευμοθώρακα υπό τάση

·        Ρήξη τραχειοβρογχικού δένδρου

·        Θλάσεις πνευμονικού παρεγχύματος

Η συχνότερη κάκωση του θώρακα είναι τα κατάγματα πλευρών και

συνοδεύονται από πνευμονικές θλάσεις, αιμοθώρακα, πνευμοθώρακα και κακώσεις κοιλιακών οργάνων. Όταν τα κατάγματα εντοπίζονται σε δύο μέρη και αφορούν τρεις η περισσότερες πλευρές στο ίδιο ημιθωράκιο τότε μιλάμε για ασταθή θώρακα. Το ημιθωράκιο χάνει την σταθερότητα του και παρουσιάζει παράδοξη κινητικότητα. Η ύπαρξη ασταθούς θώρακα σημαίνει σημαντική πνευμονική βλάβη με υποκείμενη ενδοθωρακική ή ενδοπνευμονική κάκωση.

Πνευμοθώρακας είναι η συλλογή αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο πνευμοθώρακας μπορεί να είναι ανοικτός ή κλειστός ανάλογα με το εάν επικοινωνεί με την ατμόσφαιρα. Η συνεχιζόμενη συσσώρευση μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα χωρίς να υπάρχει η δυνατότητα εξόδου δημιουργεί κατάσταση επικίνδυνη για την ζωή του τραυματία, τον πνευμοθώρακα υπό τάση.

Αιμοθώρακας είναι η συλλογή αίματος μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, συχνά συνυπάρχει με πνευμοθώρακα.

Η αρχική αντιμετώπιση των κακώσεων θώρακα στηρίζεται στην κλινική εκτίμηση και δεν απαιτεί ακτινολογικό έλεγχο.

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα σε κανονικές συνθήκες είναι αρνητική, η έξοδος αέρα αυξάνει κατά πολύ την πίεση με αποτέλεσμα ο σύστοιχος πνεύμονας να μην μπορεί να εκπτυχθεί, το μεσοθωράκιο μετακινείται προς την απέναντι πλευρά, η φλεβική επιστροφή εμποδίζεται και η καρδιακή παροχή μειώνεται.

Η διάγνωση του πνευμοθώρακα είναι κλινική και όχι ακτινολογική

 Κλινικά σημεία για την υποψία πνευμοθώρακα είναι :

·        Δύσπνοια

·        Υπόταση

·        Απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος

·        Διάταση σφαγίτιδων

·        Μετατόπιση τραχείας

·        Κυάνωση

Αντιμετώπιση

·        Άμεση αποσυμπίεση με βελόνα

·        Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης

Ανοικτός πνευμοθώρακας

Υπάρχει επικοινωνία μεταξύ θωρακικής κοιλότητας και ατμόσφαιρας και συνήθως οφείλεται σε διατιτραίνοντα τραύματα.

Αντιμετώπιση

·        Μετατροπή σε κλειστό πνευμοθώρακα

·        Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης

·        Διασωλήνωση εάν χρειάζεται

·        Πιθανόν χειρουργική αντιμετώπιση

Μεγάλος αιμοθώρακας

Συνήθως οφείλεται σε διατιτραίνοντα τραύματα με ρήξη αγγείων, είναι όμως δυνατόν να υπάρχει και σε αμβλείς τραυματισμούς.

Διάγνωση

·        Κάκωση θώρακα

·        Αιμορραγικό shock

·        Απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος

·        Επίπεδες σφαγίτιδες

Αντιμετώπιση

·        Απόλυτη ένδειξη για διασωλήνωση

·        Επιθετική χορήγηση υγρών

·        Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης

·        Πιθανή θωρακοτομή

Ενδείξεις θωρακοτομής

·        Αιμοδυναμική αστάθεια παρά την επιθετική χορήγηση υγρών και αίματος

·        Απώλειες αίματος >1500ml με την τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης

·        Επιμένουσα αιμορραγία >200ml/h για χρονικό διάστημα >4h

·        Αδυναμία ελέγχου της αιμορραγίας

Επείγουσα θωρακοτομή στο ΤΕΠ

Η επείγουσα θωρακοτομή στο ΤΕΠ μπορεί να είναι σωτήρια για μερικές διατιτραίνουσες κακώσεις της καρδιάς

Οι στόχοι αυτής της παρέμβασης είναι :

·        Η ανακούφιση από τον καρδιακό επιπωματισμό

·        Ο έλεγχος της αιμορραγίας από καρδιά και μεγάλα αγγεία

·        Εφαρμογή ανοικτών καρδιακών μαλάξεων

·        Αποκλεισμός της αορτής και αναδιανομή του αίματος σε καρδιά και εγκέφαλο

Ασταθής θώρακας

 Η διάγνωση του είναι κλινική και όχι ακτινολογική

·        Ύπαρξη καταγμάτων δύο ή περισσοτέρων πλευρών σε δύο ή περισσότερα σημεία

·        Ύπαρξη παράδοξης κινητικότητας

·        Πιθανότητα αιμοθώρακα, πνευμοθώρακα ή και τα δύο

·        ή να τα εμφανίσει αργότερα

·        Κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων συνυπάρχουν σε ποσοστό 15%

·        Συνήθως υπάρχει υποκείμενη βλάβη πνευμονικού παρεγχύματος

·        Η θνητότητα σχετίζεται με τις πνευμονικές βλάβες και όχι με την κάκωση του θωρακικού τοιχώματος

·        Ανάγκη για διασωλήνωση για υποστήριξη του αναπνευστικού προνοσοσκομειακά

·        Πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση

·        Ανάγκη για νοσηλεία σε ΜΕΘ και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

Κλινική προσέγγιση του τραυματία με κάκωση θώρακα

Η διάγνωση κάκωσης θώρακα δεν είναι εύκολη σε αμβλείς τραυματισμούς και πριν από την διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου. Παράμετροι αξιολόγησης για την πιθανότητα κάκωσης θώρακας

αποτελούν :

Μηχανισμός κάκωσης

·        Εφαρμογή μεγάλης δύναμης στο θωρακικό τοίχωμα

·        Αιφνίδια επιβράδυνση

Σημεία

·        Παραμόρφωση της θωρακικής κοιλότητας

·        Θλάσεις ή τραύματα στο θωρακικό τοίχωμα

·        Διάταση σφαγίτιδων

·        Υποδόριο εμφύσημα

Συμπτώματα

·        Δύσπνοια

·        Ταχύπνοια

·        Τρόπος αναπνοής

·        Παράδοξη κινητικότητα

·        Απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος

·        Αιμόπτυση

·        Υπόταση

·        Πόνος

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Η τραυματική ρήξη της θωρακικής αορτής επιφέρει τον θάνατο άμεσα σε ποσοστό 75 – 90%, καθώς ο μηχανισμός ρήξης της θωρακικής αορτής σε αμβλείς τραυματισμούς είναι η απότομη επιβράδυνση.

Στην απλή ακτινογραφία θώρακα σε κατακεκλιμένη θέση μπορεί να υπάρχουν ευρήματα ενδεικτικά για πιθανή

ρήξη αορτής, όπως :

·        Κατάγματα στέρνου και ωμοπλάτης

·        Κατάγματα πρώτης πλευράς και κλείδας

·        Πολλαπλά κατάγματα πλευρών

·        Ασταθής θώρακας αριστερού ημιθωρακίου

·        Ευρήματα από το μεσοθωράκιο

·        Ασάφεια στο περίγραμμα του αορτικού τόξου

·        Διεύρυνση του μεσοθωρακίου >8cm

·        Παρέκκλιση του Levin

·        Μετατόπιση τραχείας

·        Μαζικός αιμοθώρακας

·        Ρήξη διαφράγματος

Η ελικοειδής αξονική τομογραφία είναι διαγνωστική για κακώσεις αορτής, ενώ η διοισοφάγειος υπερηχοτομογραφία γίνεται εύκολα στο ΤΕΠ χωρίς μετακίνηση του τραυματία. Η αορτογραφία είναι η εξέταση εκλογής.

Αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση με ενδοαγγειακή αποκατάσταση της βλάβης.

Μέτρα που πρέπει να λαμβάνοντα :

·        Εξασφάλιση αεραγωγού και αναπνοής

·        Χορήγηση αναλγησίας

·        Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης με στόχο η συστολική αρτηριακή πίεση να μην ξεπερνά τα 100mmHg

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Οι κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων μπορούν να προκληθούν σε αμβλείς και σε διατιτραίνοντες τραυματισμούς. Συνοδεύονται από σημαντική απώλεια αίματος μέχρι και shock.

Αντιμετώπιση

Η ύπαρξη αέρα υποδιαφραγματικά είναι ένδειξη ρήξης κοίλου σπλάχνου. Κατάγματα κατώτερων πλευρών συχνά υπάρχουν σε κακώσεις σπλήνα ή ήπατος, ενώ ανώμαλη πορεία του Levin υπάρχει σε ρήξη του διαφράγματος.

·        Η χρήση του FAST μας βοηθάει στην ανίχνευση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας

·        Η περιτοναϊκή πλύση

·        Η αξονική τομογραφία

·        Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση θεωρείται αποδεκτή μέθοδος για τραυματίες με αμβλύ τραυματισμό με ευαισθησία που ξεπερνάει το 90% αλλά είναι αμφιλεγόμενη η χρησιμότητα της σε τραυματίες με διατιτραίνον τραύμα. Ανάλογα με τα ευρήματα της μπορεί να είναι θετική ή αρνητική.

Ενδείξεις επείγουσας λαπαροτομίας

·        Αιμοδυναμικά ασταθείς τραυματίες με θετική πλύση κοιλιάς ή υπέρηχο θετικό για αιμορραγία

·        Επιμένουσα υπόταση παρά την χορήγηση υγρών

·        Σημεία περιτονίτιδας

·        Ύπαρξη αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα

·        Έξοδος σπλάχνων από το τραύμα

·        Υπόταση σε τραυματία με διατιτραίνον κοιλιακό τραύμα

·        Αιμορραγία από στομάχι, το ορθό ή από τα γεννητικό σωλήνα σε διατιτραίνοντα τραύματα

·        Πυροβολισμός στην κοιλιακή χώρα

·        Ρήξη διαφράγματος

·        Ρήξη ουροδόχου κύστεως

ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

Η αντιμετώπιση τους είναι δευτερεύουσας σημασίας στην πρώτη φάση της αναζωογόνησης. Οι σημαντικότερες ορθοπεδικές κακώσεις είναι τα κατάγματα λεκάνης και τα κατάγματα μακρών οστών.

Η απλή ακτινογραφία λεκάνης θα πρέπει να γίνεται σε κάθε βαριά τραυματία ακόμα και εάν δεν έχει ενδείξεις κάκωσης λεκάνης. Τα κατάγματα λεκάνηςανάλογα με το εάν η λεκάνη παραμένει σταθερή ή όχι χωρίζονται σε :  

Τύπος Α: Σταθερή λεκάνη

Τύπος Β:Μερικώς σταθερή λεκάνη

Τύπος Γ: Ασταθής λεκάνη

Ασταθή κατάγματα λεκάνης θα πρέπει να σταθεροποιούνται με εξωτερική οστεοσύνθεση στα ΤΕΠ πριν από οποιαδήποτε μετακίνηση του τραυματία. Τραυματίες με κατάγματα λεκάνης που συνεχίζουν να αιμορραγούν παρά την σταθεροποίηση με εξωτερική οστεοσύνθεση θα πρέπει να οδηγούνται για αγγειογραφία και πιθανό εμβολισμό. Αγγειογραφία επίσης θα πρέπει να διενεργείται στους τραυματίες στους οποίους κατά την αξονική τομογραφία παρατηρείται διαφυγή σκιαστικού. Ο πόνος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα με ενδοφλέβια χορήγηση οπιοειδών.

Πολυτραυματίας – Βασικά σημεία

Στα πλαίσια της λεγόμενης «χρυσής ώρας », θα πρέπει να γίνεται εκτίμηση της κατάστασης του πολυτραυματία με ταχύτητα και ακρίβεια, καθώς και αναζωογόνηση –σταθεροποίηση σύμφωνα με τις προτεραιότητες.

Ο χρυσός κανόνας λέγεται  A B C D E και περιλαμβάνει :

Airway (αεραγωγός): Διατήρηση του αεραγωγού με προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Breathing (αναπνοή): Έλεγχος της αναπνοής και του αερισμού των πνευμόνων.

Circulation (κυκλοφορία): Έλεγχος της κυκλοφορίας και της  αιμορραγίας.

Disability (Κ.Ν.Σ): Έλεγχος της νευρολογικής κατάστασης.

Exposure/ Enviromental control (Έκθεση): Αφαίρεση ενδυμάτων και πρόληψη της υποθερμίας & Pain (πόνος ): έλεγχος του πόνου.

Όσον αφορά τον αεραγωγό , οι αιτίες απόφραξης του αεραγωγού στους τραυματίες είναι οι εξής :

Γλώσσα :πτώση της γλώσσας σε ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης.

Οίδημα :  εισπνευστικά εγκαύματα ,εγκαύματα προσώπου.

Αιμάτωμα :  κακώσεις στην περιοχή του τραχήλου

Κακώσεις σπλαγχνικού κρανίου :  κρανιοπροσωπικές κακώσεις με κάταγμα σπλαγχνικού κρανίου.

Κάταγμα λάρυγγα : αμβλύς τραυματισμός στον τράχηλο.

Αίμα και εμέσματα:   εισρόφηση εμεσμάτων.

Ξένα σώματα : π.χ. σπασμένα δόντια

Τέλος παχυσαρκία με ιστορικό άπνοιας στον ύπνο:  απόφραξη αεραγωγού στο ύψος του υποφάρυγγα ή υπεργλωττιδικά.

Η διασωλήνωση έχει ένδειξη , όταν υπάρχει αδυναμία διατήρησης ανοιχτού αεραγωγού, δηλαδή σε : απώλεια συνείδησης (Κλίμακα Γλασκώβης < 8) , κρανιοπροσωπικές κακώσεις ,σε  κίνδυνο εισρόφησης , καθώς και σε κίνδυνο απόφραξης ανώτερου αεραγωγού (αιμάτωμα τραχήλου, κάκωση λάρυγγα, κάκωση τραχείας, έγκαυμα). Επίσης σε απουσία ή ανεπάρκεια αερισμού επιβάλλεται διασωλήνωση. Σε αυτή την περίπτωση, ο μη ικανοποιητικός αερισμός μπορεί να οφείλεται σε : άπνοια, χρήση οπιοειδών, σε κόπωση των αναπνευστικών μυών, σε υπερκαπνία, σοβαρή μεταβολική οξέωση, πνευμοθώρακα υπό τάση, ασταθή θώρακα και  αιμοθώρακας. ( Ένας σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης είναι απαραίτητος στο πνευμοθώρακα υπό τάση και στις δυο τελευταίες προαναφερθείσες περιπτώσεις ). Η υποξυγοναιμία, που μπορεί να οφείλεται σε δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα, οξεία πνευμονική βλάβη ή Σύνδρομο Αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων , καθώς και η ανάγκη για αναζωογόνηση (υποβολαιμικό, καρδιογενές ή και σηπτικό shock ) , θέτουν σαν απόλυτη ένδειξη , τη διασωλήνωση.

Ο έλεγχος της αναπνοής ακολουθεί το χρυσό κανόνα : Βλέπω – Ακούω – Αισθάνομαι. Το πρώτο ερώτημα είναι αν ο τραυματίας  αναπνέει ή όχι. Έπειτα ελέγχουμε τη συχνότητα και το βάθος των αναπνοών , καθώς και τη θέση της τραχείας στη μέση γραμμή. Κατόπιν βλέπουμε για ανοιχτά τραύματα , παράδοξη αναπνοή ή χρήση επικουρικών μυών. Δια της ψηλάφησης ελέγχουμε για αστάθεια πλευρών. Και τέλος γίνεται έλεγχος για τυχόν ασύμμετρο αναπνευστικό ψιθύρισμα , μονόπλευρη αμβλύτητα ή τυμπανικότητα.

Όσον αφορά την εκτίμηση της αναπνοής , η απουσία αναπνοής μπορεί να οφείλεται σε καρδιακή ανακοπή ή βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση . Οι επιπόλαιες αναπνοές μπορεί να είναι απότοκο κάκωσης του θώρακα , μια βραδύπνοια μπορεί να προκύπτει από μια ενδοκράνια παθολογία ή χρήση ουσιών. Η ταχύπνοια μπορεί να υποκρύπτει πόνο, απώλεια αίματος ή και πανικό.

Υπάρχουν κάποιες καταστάσεις , η καθυστέρηση της αντιμετώπισης των οποίων ισοδυναμεί με θάνατο. Αυτές είναι οι εξής :

1. Πνευμοθώρακας υπό τάση ( Διαφυγή αέρα με λειτουργία βαλβίδας μιας κατεύθυνσης .Κλινικά:  υπερτυμπανικότητα ,απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος ,διάταση φλεβών τραχήλου ,μετατόπιση της τραχείας,  υπόταση. Αντιμετώπιση: άμεση αποσυμπίεση.)

2.Μαζικός αιμοθώρακας ( Ταχεία άθροιση περισσοτέρων από 1500ml αίματος μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Σοκ με απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος και αμβλύτητα στην επίκρουση. Αντιμετώπιση : αποκατάσταση όγκου αίματος και αποσυμπίεση  θωρακικής κοιλότητας. Άμεση θωρακοτομή : αν εκκενωθούν άμεσα 1500ml αίματος).

3.Ανοικτός πνευμοθώρακας (Μεγάλα ανοιχτά χάσματα στο θώρακα. Σε κάθε αναπνευστική προσπάθεια ο αέρας διέρχεται δια του ανοίγματος και οδηγεί σε υποξία και υπερκαπνία. Αντιμετώπιση: επίθεμα στερεώνεται από τις τρείς πλευρές, ενώ η τέταρτη μένει ελεύθερη)

4.Ασταθής θώρακας (Ασύμμετρες και ασυντόνιστες κινήσεις του θώρακα. Περιορισμένο εύρος αναπνοής. Κριγμός από κατάγματα πλευρών ή χόνδρων. Αντιμετώπιση:επαρκής αερισμός. Επανέκπτυξη του πνεύμονα).

5.Καρδιακός επιπωματισμός

Στο σοκ που χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή ιστική αιμάτωση και οξυγόνωση , ακολουθούμε δυο βήματα : το πρώτο είναι η κλινική εκτίμηση και το δεύτερο η αναγνώριση της πιθανής αιτίας και ο μηχανισμός κάκωσης. Τα κλινικά σημεία της καταπληξίας είναι ψυχρά και ωχρά άκρα, ταχυκαρδία και υπόταση. Το shock κλινικά διαφοροποιείται σε : Α. Αιμορραγικό,  Β. Μη αιμορραγικό: Καρδιογενές (θλάση μυοκαρδίου, καρδιακός επιπωματισμός ,εμβολή αέρα ,σπάνια έμφραγμα μυοκαρδίου), Νευρογενές (κάκωση νωτιαίου μυελού : υπόταση χωρίς ταχυκαρδία και χωρίς αγγειοσύσπαση του δέρματος , λόγω απώλειας του συμπαθητικού τόνου), Σηπτικό(καθυστερημένη άφιξη – διατιτραίνοντα κοιλιακά τραύματα).Πρέπει επίσης πάντα να γίνεται κλινική διαφοροποίηση από πνευμοθώρακα υπό τάση . Η συχνότερη αιτία του shock είναι η αιμορραγία που μπορεί να προέρχεται από: τη περιτοναϊκή κοιλότητα, λεκάνη, οπισθοπεριτόναιο και θωρακικές κοιλότητες. Η αξιολόγηση της απώλειας αίματος γίνεται βασιζόμενη στην αρτηριακή πίεση, τον αριθμό αναπνοών, τη διούρηση, το επίπεδο συνείδησης και την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών. Όταν κατά την αρχική αναζωογόνηση με υγρά, ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται, τότε υπάρχει ανάγκη άμεσης χειρουργικής επέμβασης.

Στο τραύμα κεφαλής για την αποφυγή της δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης ,  θα πρέπει να ενισχύεται η εγκεφαλική άρδευση και η εγκεφαλική αιματική ροή. Αυτό επιτυγχάνεται μειώνοντας την αυξημένη ενδοκράνια πίεση, διατηρώντας φυσιολογικό ενδοαγγειακό όγκο, μέση αρτηριακή πίεση, οξυγόνωση και επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα.

Ανά τακτά διαστήματα θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης με τη κλίμακα Γλασκώβης (Κλίμακα Γλασκώβης – G.C.S < 8   βαριά Κ.Ε.Κ- κρανιοεγκεφαλική κάκωση,  G.C.S = 9-12   σοβαρή Κ.Ε.Κ,      G.C.S > 13   ελαφριά Κ.Ε.Κ )

Επίσης θα πρέπει να ελέγχονται οι κόρες ,  όσον αφορά το μέγεθος και την αντίδραση στο φως.

Η βαθμολόγηση της κλίμακας Γλασκώβης σύμφωνα με τις παραμέτρους: άνοιγμα ματιών , ομιλία και κινητικότητα έχει ως εξής:

Άνοιγμα ματιών	ομιλία	κινητικότητα
Αυτόματα    4	Με προσανατολισμό  5	Υπακοή με εντολή            6
Με εντολή   3	Με σύγχυση               4	Εντοπισμός πόνου            5
Με πόνο     2	Με ασάφεια               3	Τράβηγμα άκρων στο πόνο                                  4
Κλειστά     1	Ακατανόητη             2	Κάμψη άκρων στο πόνο                                  3
	Καμία                      1	Έκταση άκρων στο πόνο                                  2
		Καμία αντίδραση             1

ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Η βαρύτητα ενός εγκαύματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας. Η ποσοτική εκτίμηση της υπολογίζεται με την μέτρηση του ποσοστού της εγκαυματικής επιφάνειας επί την ολική επιφάνεια του σώματος. Η πιο δημοφιλής μέθοδος υπολογισμού της έκτασης της εγκαυματικής επιφάνειας βασίζεται στον «κανόνα των εννέα» κατά Wallace.

Σύμφωνα με αυτόν, οι διάφορες περιοχές του σώματος έχουν διαιρεθεί σε 9% ή πολλαπλάσια αυτού εκτός της περιοχής του περινέου που υπολογίζεται με 1%. Μια άλλη μέθοδος βασίζεται στο γεγονός ότι η παλάμη του ασθενούς αποτελεί περίπου το 1% της Ο.Ε.Σ. Ο αριθμός των «παλαμών» που καλύπτει την εγκαυματική επιφάνεια είναι αντίστοιχος του ποσοστού της βλάβης. Και οι δύο αυτοί κανόνες θεωρούνται ανακριβείς για τα παιδιά για το λόγο ότι οι ανατομικές αναλογίες είναι διαφορετικές με αυτές των ενηλίκων.

Η ποιοτική εκτίμηση ενός εγκαυματικού τραύματος βασίζεται στην αξιολόγηση της εν τω βάθει έκτασης του. Έτσι η νέκρωση μπορεί να αφορά μόνο μερικές στιβάδες του δέρματος (μερικού πάχους) ή και όλες τις στιβάδες (ολικού πάχους). Χαρακτηριστικό του μερικού πάχους εγκαύματος είναι η νέκρωση της επιδερμίδας και ίσως της επιπολής στιβάδας του χορίου, έτσι ώστε να παραμένουν επιθηλιακά στοιχεία από τα εξαρτήματα του δέρματος (θύλακες τριχών, εκφορητικοί πόροι των ιδρωτοποιών και σμηγματογόνων αδένων). Από αυτά τα επιθηλιακά στοιχεία θα προέλθει και η επούλωση της εγκαυματικής επιφάνειας με την διαδικασία της επιθηλιοποίησης. Αντίθετα στα ολικού πάχους εγκαύματα είναι καταστραμμένες όλες οι στιβάδες της επιδερμίδας και του χορίου, με αποτέλεσμα η επούλωση του τραύματος να γίνεται μόνο με την ανάπτυξη κοκκιώδους και στη συνέχεια ουλώδους ιστού.

Ανάλογα με το βάθος της βλάβης τα εγκαύματα διακρίνονται σε πρώτου έως τρίτου βαθμού. Το πρώτου βαθμού έγκαυμα αφορά μόνο την επιδερμίδα, του δευτέρου επεκτείνεται και στο χόριο ενώ του τρίτου

περιλαμβάνει όλες της στιβάδες του δέρματος. Μερικοί αναφέρουν και τετάρτου βαθμού εγκαυματική βλάβη όπου η νέκρωση επεκτείνεται σε μυς, υποδόριο λίπος ακόμη και στα οστά. Η κλινική εκτίμηση του βάθους

ενός εγκαύματος βασίζεται σε τέσσερα κλινικά σημεία : την αισθητικότητα, την ύπαρξη φυσαλίδων, την χροιά και την υφή του δέρματος

Ποιοτική εκτίμηση

·        Πρώτου βαθμού (μερικού πάχους):  Ερύθημα, πόνος

·    Δευτέρου βαθμού (ολικού πάχους):  Ερύθημα, μεγάλες φυσαλίδες, οίδημα, πόνος

·   Τρίτου βαθμού (ολικού οάχους):  Περγαμηνοειδής υφή, ποικίλη χροιά, φυσαλίδες μικρές, λεπτές ή καμία αναισθησία

Εξασφάλιση του αεραγωγού

Οι επιπλοκές που αφορούν το αναπνευστικό σύστημα αποτελούν μία από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου σε εγκαυματίες. Η θεραπεία του εισπνευστικού εγκαύματος πρέπει να αρχίσει πριν τεθεί η ακριβής διάγνωση. Σε όλους τους ασθενείς επιβάλλεται η χορήγηση 100% οξυγόνου. Η εξασφάλιση ανοιχτού αεραγωγού είναι ζωτικής σημασίας για τα θύματα πυρκαγιάς, ιδιαίτερα για αυτούς με εισπνευστικό έγκαυμα

όπου γρήγορα αναπτύσσεται οίδημα των αεροφόρων οδών. Καθυστέρηση στην αντιμετώπιση και εξασφάλιση αεραγωγού μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη του με καταστροφικές συνέπειες. Πρέπει να τοποθετείται ενδοτραχειακός σωλήνας μεγάλου μεγέθους, έτσι ώστε να επιτρέπει την απομάκρυνση των εκκρίσεων και την διενέργεια βρογχοσκόπησης. Οι ενδείξεις για άμεση :

1.     ασθενείς με διαταραχές επιπέδου συνείδησης, σε κωματώδη κατάσταση

2.     ολικού πάχους έγκαυμα με εντόπιση στο πρόσωπο και στο τράχηλο

3.     σε αρχόμενη απόφραξη των αεροφόρων οδών λόγο του οιδήματος ή λαρυγγόσπασμου

4.     σε ολικού πάχους εγκαύματα του θωρακικού τοιχώματος• σε συνυπάρχουσες κακώσεις του θώρακα και άλλες σοβαρές κακώσεις

5.     σε εισπνευστικό έγκαυμα

6.      

Έλεγχος της επάρκειας των αναπνευστικών κινήσεων σε ασθενείς με περιμετρικά εγκαύματα του θώρακα, όπου μπορεί να χρειαστεί να γίνει επείγουσα εσχαροτομή.

Εισπνευστικό έγκαυμα

Το εισπνευστικό έγκαυμα ευθύνεται για το 50% της θνησιμότητας που σχετίζεται με το θερμικό έγκαυμα. Το εισπνευστικό έγκαυμα παρατηρείται συνήθως σε έκθεση σε καπνό, σε θερμότητα, σε τοξικά αέρια και σε συστατικά του υλικού καύσης. Το εισπνευστικό έγκαυμα προκαλεί βλάβη του επιθηλίου των αεραγωγών, οίδημα του βλεννογόνου και μειώνει την δραστηριότητα του επιφανειακού παράγοντα. Οι καταστάσεις αυτές εκδηλώνονται κλινικά με συμπτωματολογία απόφραξης αεραγωγών, βρογχόσπασμο και δημιουργία ατελεκτασιών. Η περιοχή άνωθεν της γλωττίδας είναι ιδιαίτερα ευάλωτη στη θερμική βλάβη. Συχνά στο έγκαυμα αναπτύσσεται οίδημα και απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών που μπορεί να μην είναι άμεσα εμφανή. Ο λάρυγγας δύναται να προσβληθεί όχι μόνο από το θερμικό έγκαυμα αλλά και από την απ’ ευθείας τοξική δράση ερεθιστικών αερίων, εμφανίζοντας πρώιμο οίδημα της γλωττίδας και λαρυγγόσπασμο. Αντίθετα από τις βλάβες των ανωτέρων αεροφόρων οδών οι βλάβες του τραχειοβρογχικού δένδρου δεν οφείλονται σχεδόν ποτέ στην θερμότητα. Θερμικό έγκαυμα των κατωτέρων αεροφόρων οδών παρατηρείται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις πυρκαγιάς σε περιβάλλον κορεσμένων υδρατμών. Οι βλάβες συνήθως είναι χημικής φύσεως από ερεθιστικά αέρια και την αιθάλη.

Η διάγνωση συνήθως βασίζεται σε κλινικάευρήματα όπως: εγκαύματα προσώπου, εναπόθεση αιθάλης στους ρώθωνες, στο φάρυγγα, στην επιγλωττίδα και στην γλώσσα, βράγχος φωνής, εικόνα λαρυγγόσπασμου και βρογχόσπασμου. Η απόχρεμψη αιθάλης είναι επίσης ένα θετικό διαγνωστικό σημείο. Ο προσδιορισμός του επιπέδου της καρβοξυαιμοσφαιρίνης είναι χρήσιμος, αλλά δεν είναι πάντα εφικτός. Η ακτινογραφία θώρακος (αρχικά μπορεί να μην έχει παθολογικά ευρήματα) και η βρογχοσκόπιση βοηθούν στην εκτίμηση της έκτασης της βλάβης.

Στη δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα (CO), μονοξείδιο ανταγωνίζεται το οξυγόνο συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη, μετακινεί

την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά και οδηγεί έτσι στην ιστική υποξυγοναιμία. Η συγγένεια του μονοξειδίου του άνθρακα με την αιμοσφαιρίνη είναι 250 φορές μεγαλύτερη από το οξυγόνο και η σχετικά μικρή συγκέντρωση του εισπνεόμενου μονοξειδίου προκαλεί υψηλά επίπεδα καρβοξυαιμοσφαιρίνης.

Δυο αρχές αποτελούν την βάση για την επιτυχή θεραπεία της δηλητηρίασης με CΟ:

 α) μεγιστοποίηση της προσφοράς του οξυγόνου στους ιστούς και β) χρήση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου με σκοπό να επιταχυνθεί η αποβολή του CΟ. Εάν ο ασθενής εισπνέει ατμοσφαιρικό αέρα ο χρόνος ημίσειας ζωής (T½) της καρβόξυαιμοσφαιρίνης είναι 2 με 3 ώρες. Με την εισπνοή του 100% Ο2 ο χρόνος αυτός ελαττώνεται μέχρι 20-30 λεπτά. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία αποτελεί θεραπευτική μέθοδο σε βαριές περιπτώσεις.

Η καύση φυσικού υλικού (ξύλο, μαλλί, μετάξι) και ορισμένων συνθετικών ουσιών όπως νάιλον και πολυουρεθάνη προκαλεί την απελευθέρωση κυανιούχων με σημαντικότερο από αυτά το υδροκυάνιο. Η δηλητηριώδης δράση τους οφείλεται στην δέσμευση της οξειδάσης του κυττοχρώματος και την παρεμπόδιση της πρόσληψης του οξυγόνου σε κυτταρικό επίπεδο. Την δηλητηρίαση με κυανιούχα πρέπει να υποψιαζόμαστε σε κάθε θύμα πυρκαγιάς σε κλειστό χώρο, στο οποίο παρουσιάζεται ανεξήγητη μεταβολική (γαλακτική) οξέωση. Συγκέντρωση γαλακτικών >10 mmol/L υποδηλώνει μεγάλη πιθανότητα δηλητηρίασης με κυανιούχα. Συγκέντρωση κυανιούχων στο αίμα μεγαλύτερη από 40 mmol/L θεωρείται τοξική, ενώ συγκέντρωση100 mmol/L είναι θανατηφόρα. Η κλινική εικόνα συμπεριλαμβάνει ταχύπνοια, ταχυκαρδία, σύγχυση, σπασμούς, μεταβολική οξέωση, και σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις καταστολή του αναπνευστικού κέντρου και κυκλοφορική ανεπάρκεια.

Η ειδική θεραπεία της δηλητηρίασης με κυανιούχα περιλαμβάνει την χορήγηση θειοθεϊκού νατρίου 25% σε δοσολογία 50 ml με ρυθμό έγχυσης 2,5 ml/min, το οποίο μετατρέπει τα κυανιούχα σε θειοκυανιούχα που είναι λιγότερο τοξικά και αποβάλλονται από τους νεφρούς. Αναφέρεται επίσης η χορήγηση υδροξυβαλαμίνης (Vit B12) η οποία δεσμεύει τα κυανιούχα με την δημιουργία της υδροξυκυανοκοβαλαμίνης. Η δόση που χρησιμοποιείται είναι 5 g σε αργή ενδοφλέβια έγχυση.

Η εγκαυματική βλάβη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη της εγκαυματικής καταπληξίας. Η εγκαυματική καταπληξία οφείλεται σε συνδυασμό της υποογκαιμίας και της τοπικής και συστηματικής έκκρισης μεγάλης ποσότητας μεσολαβητών της φλεγμονής.

Η πιο δημοφιλής εξίσωση για τον υπολογισμό των χορηγούμενων υγρών είναι η εξίσωση Parkland:

·        R/L 4ml × βάρος σώματος (kg) × % ΕΕ

·        50% του όγκου των υγρών χορηγείται στις πρώτες 8 ώρες , το υπόλοιπο –στις 16 ώρες

·        εάν η εκτίμηση της ΕΕ δεν είναι εφικτή άμεσα, συνιστάται χορήγηση 20 ml/kg βάρους σώματος των

·        κρυσταλλοειδών διαλυμάτων κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας τραυματισμού

·        το πρώτο 24 όρο συνιστάται η χρήση μόνο κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.

Παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν τις ανάγκες των χορηγούμενων υγρών:

·        Εισπνευστικό έγκαυμα

·        Καθυστέρηση στην χορήγηση υγρών

·        Ηλεκτρικό έγκαυμα

·        Εκτεταμένη έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας

·        Συνυπάρχουσες κακώσεις

·        Τα τελευταία χρόνια περιγράφεται το επονομαζόμενο φαινόμενο «fluid creep» (ύπουλη εισχώρηση υγρών)

·        με τάση για υπερβολική χορήγηση υγρών με αρνητικές συστηματικές και τοπικές επιδράσεις, όπως:

·        σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος με δυσμενείς επιδράσεις στην ηπατική, νεφρική λειτουργία και στην

·        λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος

·        πνευμονικό οίδημα

·        ανάγκη για ανακουφιστικές εσχαροτομές

·        παράταση του μηχανικού αερισμού και της παραμονής στο νοσοκομείο

·        αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας

Σύνδρομο σύνθλιψης-κατάχωσης (crush-syndrome) και ραβδομυόλυση

Για πρώτη φορά έχει περιγραφεί μετά από βομβαρδισμό του Λονδίνου κατά τη διάρκεια του Δευτέρου Παγκοσμίου Πολέμου. Το σύνδρομο παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια φυσικών καταστροφών, πολέμων,

εκρήξεων, βιομηχανικών ατυχημάτων. Η συμπίεση των μυϊκών μαζών οδηγεί σε ισχαιμία των ιστών, σε αύξηση της ιστικής πίεσης, η οποία

υπερβαίνει την πίεση διήθησης των τριχοειδών. Μετά την άρση της εξωτερικής πίεσης ο μυϊκός ιστός επαναιματώνεται. Ο μηχανισμός βλάβης τύπου ισχαιμίας-επαναιμάτωσης αποτελεί τον βασικό παθοφυσιο-

λογικό μηχανισμό του συνδρόμου αυτού. Συχνά η βλάβη από την πίεση συνδυάζεται με αγγειακή βλάβη, τραυματική ρήξη αγγείων, θρόμβωση και εμβολή. Το σύνδρομο κατάχωσης εκδηλώνεται κλινικά με σημειολογία υποογκαιμίας λόγω μεγάλης συσσώρευσης των υγρών σε ιστούς που έχουν υποστεί βλάβη και με σημειολογία που προκύπτει από την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας τοξικών ουσιών από τους τραυματισμένους ιστούς.

Η πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου είναι συνήθως η υποογκαιμική καταπληξία, η οποία αποτελεί και την συχνότερη αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 ημερών από την βλάβη. Η υπερκαλιαιμία με την

επίδραση της στη λειτουργία της καρδιάς αποτελεί τη δεύτερη αιτία του πρώιμου θανάτου. Η μυοσφαιρίνη είναι μία πρωτεΐνη η οποία αποτελεί το 1-3 % του ξηρού βάρους του μυϊκού ιστού. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η μυοσφαιρίνη συνδέεται με την απτογλοβίνη και την α-2 σφαιρίνη και αποβάλλεται μέσω του δυκτυοενδοθηλιακού συστήματος. Ο κορεσμός της απτογλοβίνης (όταν παράγεται μεγάλη ποσότητα

της μυοσφαιρίνης) οδηγεί στην αύξηση της ελεύθερης μυοσφαιρίνης στο πλάσμα η οποία αποβάλλεται από τους νεφρούς. Στα νεφρικά σωληνάρια η μυοσφαιρίνη δημιουργεί συμπλέγματα (casts), ιδιαίτερα σε όξινο

περιβάλλον. Η αλκαλοποίηση ούρων μειώνει τη δημιουργία των συμπλεγμάτων αυτών. Η μυοσφαιρίνη προκαλεί άμεση δράση στα νεφρικά σωληνάρια συμβάλλοντας στην αύξηση των ελευθέρων ριζών οξυγόνου και προάγοντας την υπεροξείδωση του λίπους. Η δράση αυτή της μυοσφαιρίνης περιορίζεται επίσης σε

αλκαλικό περιβάλλον.

Διάγνωση

Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν: εκτεταμένο τραυματισμό μαλακών ιστών με φαινόμενο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, οιδηματώδη άκρα, σύνδρομο διαμερίσματος, σκουρόχρωμα ούρα, θετική δοκιμασία για

αιμοσφαιρίνη, απουσία ερυθρών κυττάρων στα ούρα, αύξηση επιπέδων CPK στο αίμα.

Διαχείριση

• Επιθετική χορήγηση υγρών

• Χορήγηση μαννιτόλης

• Αλκαλοποίηση των ούρων (pH > 6.5) με διττανθρακικά. Εκτός από την αλκαλοποίηση των ούρων η θετική δράση των διττανθρακικών οφείλεται και στην αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας.

• Η υπασβεστιαιμία δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά επειδή η μεγαλύτερη ποσότητα του ασβεστίου συσσωρεύεται σε μύες και επιτείνει την ραβδομυόλυση.

• Χειρουργική διατομή της εν τω βάθει περιτονίας, εάν εκδηλωθεί το σύνδρομο διαμερίσματος. Μη αναστρέψιμη βλάβη του μυϊκού ιστού και των νεύρων παρατηρείται μετά από 6-8 ώρες ισχαιμίας

• Ακρωτηριασμός των άκρων σε περιπτώσεις εκτεταμένης και μη-αναστρέψιμης βλάβης των ιστών.

Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση

Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι η διαδικασία που σκοπό έχει να αποκαταστήσει τη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς, να καθορίσει τις ειδικές αιτίες της καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής και να διατηρήσει όσες λειτουργίες διασώζονται. Ως  καρδιακή ανακοπή ή καρδιο-αναπνευστική ανακοπή ορίζεται η ξαφνική και απρόβλεπτη ανεπάρκεια της κυκλοφορίας ή της αναπνοής ή και των δύο, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή παροχή οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα και τα κύτταρα.

Βασική Υποστήριξη της Ζωής (Basic Life Support, BLS) ή Βασική Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση  είναι η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς την χρησιμοποίηση οποιουδήποτε ειδικού εξοπλισμού εκτός ενδεχομένως από ένα προστατευτικό κάλυμμα. Βασική Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση επιχειρούμε σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, γιατί έχει αποδειχθεί ότι παρέχει μια μικρή αλλά κρίσιμη ποσότητα αίματος για τις ανάγκες της καρδιάς και του εγκεφάλου και μόνο αυτή και ο απινιδισμός μπορούν να βελτιώσουν τα ποσοστά επιβίωσης σε καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Ο χρόνος που απαιτείται για την πρόκληση ανεπανόρθωτων εγκεφαλικών βλαβών από τη στιγμή που θα σταματήσει η καρδιακή λειτουργία είναι περίπου 4 λεπτά. Σε 10 λεπτά επέρχεται σίγουρος εγκεφαλικός θάνατος.

Τα κύρια κλινικά σημεία της καρδιοαναπνευστικής  ανακοπής είναι:

•         Απουσία σφυγμού στα μεγάλα αγγεία

•         Απώλεια συνείδησης (10-20΄΄ μετά την ανακοπή)

•         Διακοπή αυτόματου αερισμού (15-30΄΄ μετά την ανακοπή)

•         Απουσία καρδιακών τόνων

•         Διαστολή  της κόρης (60-90΄΄ μετά την ανακοπή)

Αερισμός και συμπιέσεις

        Μετά από 30 συμπιέσεις:

·        Ανοίξτε τον αεραγωγό ξανά (έκταση κεφαλής – ανύψωση πηγουνιού)

·        Χορηγήστε 2 εμφυσήσεις  διάρκειας 1΄΄ η κάθε μία

·        Δώστε ξανά 30 συμπιέσεις

·        Συνεχίστε συμπιέσεις  και εμφυσήσεις σε αναλογία 30:2

·        Σταματήστε για επανέλεγχο μόνο αν το θύμα αρχίσει να

αναπνέει μόνο του. Διαφορετικά μη σταματάτε την 

αναζωογόνηση

·        Εάν κατά τις πρώτες 2 εμφυσήσεις δεν παρουσιάζεται

φυσιολογική έκπτυξη του θώρακα, ελέγξτε το στόμα του

θύματος και αφαιρέστε οτιδήποτε προκαλεί απόφραξη

·        Εάν υπάρχει και άλλος διασώστης αλλαγή κάθε 1-2 λεπτά για

·        αποφυγή κούρασης.

·        Στα παιδιά ξεκινάμε με 5 εμφυσήσεις

·        Η αναλογία θωρακικών συμπιέσεων – εμφυσήσεων είναι 30:2, όταν ο διασώστης είναι μόνος του.

·        Όταν υπάρχουν δύο διασώστες η αναλογία θωρακικών συμπιέσεων-εμφυσήσεων είναι 15:2

Βιβλιογραφία

American College of Surgeοns, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2004

 Ασκητοπούλου Ε. Επείγουσα και Εντατική ιατρική. Λίτσας Αθήνα 1991.

 Επείγουσα ιατρική ΙΙ. Θέματα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής. Θεσσαλονίκη 2002.

 Wilson W, Grande Ch, Hoyt D. Trauma, emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgicalmanagement. Informa Healthcare, New York 2007.

 Rabinovici R, Frankel H, Kaplan L. Trauma evaluation and resuscitation. Curr Probl surg 2003; 10

 Royal College of Surgeon of England and the British Orthopaedic Asssociation. London 2003; 40: 599-81.

 McGahan J, Richards J, Gillen M. The focused abdominal sonography for trauma scan. J Ultrasound Med2002; 21: 789 – 800.

 Flint L, Meredith W, Trunkey W et al. Trauma contemporary principles and therapy. Lippincot Williams &Wilkins 2008.

 World Health Organization. Guidelines for essential trauma care 2004.

 Feliciano D, Mattox K, Moore E. Trauma. McGraw – Hill 2008.

 Beecley A. Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient. CritCare Med 2008; 36: 67-74.

 Dorgers V. Airway management in emergency situations. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 699

– 715.

 Nolan J. Fluid resuscitation for the trauma patient. Resuscitation 2001 ; 48 : 57 -69.

Hunt P, Greaves I, Owens W. Emergency thoracotomy in thoracic trauma, a review. Injury 2006; 37: 1-19.

 Phillips G, Runciman W, Ilsley A. Moniroring in emergency medicine. Resuscitation 1989 ; 18: 21-35.

 Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005; 36 : 691-709.

 Lenz A, Franklin G, Cheadle W. Systemic inflammation after trauma. Injury 2007; 38: 1336 – 45.

 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd Edition. Journal of Neurotraumasupl. 2007; 24: S1-106

David Herndon, Total Burn Care, WB Saunders, 3rd ed, Harcour 2007,

Ipactchi K, Arbabi S Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34, (9)(Suppl): S239-S244

Liberman M, Roudsari BS. Prehospital trauma care: What do we really know? Curr Opin Crit Care 2007;13:691–696.

 Pierik, E.G., Bruining, H.A. Non steroidal anti-inflammatory drugs can disguise an acute abdomen. Eur J Surg.1994;160: 61-65.

 Rady, M.Y., Kirkman, E., Cranley, J., Little, R. (1996). Nociceptive somatic nerve stimution and skeletal muscle injury modify systemic hemodynamics and oxygen transport and utilization after resuscitation from hemorrhage.Crit Care Med. 1996; 24: 623-628.

 Timmermann A., Sebastian G. Russo S.G. Hollmann M.W. Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo-American concept. Current Opinion in Anesthesiology 2008, 21:222–227.

 PHTLS-Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Fifth Edition, Mosby 2003.

 Hettiaratchy S, Papini R Initial management of a major burn: I-overview. BMJ 2004; 328(26):1555-1557

 Klein M, Hayden Douglas, Elson C et al Τhe association between Fluid Administration and outcome Following

Major Burn. A multicenter study. Annals of Surgery 2007; 245(4):622-628

 Pruitt BA. Protection from excessive resuscitation: “ pushing the pendulum back” J Trauma 2000; 49: 567-8

 Palmieri TL, Jackson W, Greenhalgh D.G Benefits of early tracheostomy in severily burned children. Crit CareMed 2002; 309(4):922-4

 Palmieri TL et al Effect of blood transfusion on the outcome after major burn injury: A multicenter study CritCare Med 2006; 34(6):1602-7

 Malinoski DJ, Slater MS, Mullins RJ Crush injury and rhabdomyolysis. Crit. Care Clin 2004; 20:171-192

 Sever MS, Vanholder R, Lameire N Management of Crush-Related Injuries after Disasters. N. Engl J Med 2006;354(10):1052-1063