ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΗ

 Συγγραφέας Δαλαμάγκα Μαρία

Το Επείγον οριοθετεί τη εν δυνάμει παροχή ταχείας και αποτελεσματικής Ιατρονοσηλευτικής Φροντίδας, σε καταστάσεις όπου απειλείται η ζωή. Επείγουσα ιατρική ορίζεται ο κλάδος της Ιατρικής που δρα μέσα σε ένα οργανωμένο σύστημα Ε.Ι. Σύστημα Επείγουσας Ιατρικής (ΣΕΙ) ορίζεται το οργανωμένο σύνολο παροχής άμεσης προσονοσοκομειακής, ενδονοσοκομειακής και διανοσοκομειακής φροντίδας στις επόμενες περιπτώσεις.  Στόχοι της Eπείγουσας Ιατρικής:

1.Η παροχή ενός ολοκληρωμένου συστήματος προνοσοκομειακής, ενδονοσοκομειακής και διανοσοκομειακής επείγουσας φροντίδας.

2.Η  βελτίωση της ποιότητας της επείγουσας ιατρικής φροντίδας.

3.Η μείωση της θνητότητας, νοσηρότητας και αναπηρίας που έχουν σχέση με τον τραυματισμό και την αιφνίδια νόσο.

4.Η συλλογή επιδημιολογικών δεδομένων που συνδέονται με την πρόληψη των ατυχημάτων και την προαγωγή της υγείας

 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ABC

ABC και οι παραλλαγές του είναι τα βασικά βήματα που χρησιμοποιούνται από επαγγελματίες του ιατρικού τομέα στην επείγουσα ιατρική. Στην αρχική του μορφή αντιπροσωπεύει τα εξής: αεραγωγό, αναπνοή και κυκλοφορία.  Το πρωτόκολλο αναπτύχθηκε αρχικά ως βοήθημα μνήμης για τους διασώστες που εκτελούν καρδιοπνευμονική ανάνηψη, και την πιο ευρέως γνωστή χρήση της, στη φροντίδα του ασθενή χωρίς αισθήσεις, αν και χρησιμοποιείται επίσης ως υπενθύμιση των προτεραιοτήτων για την αξιολόγηση και θεραπεία των ασθενών σε πολλές οξείες ιατρικές  καταστάσεις.  Η αναπνοή και η κυκλοφορία είναι ουσιώδεις για τη ζωή.

Πρόγραμμα ATLS (AdvancedTraumaLifeSupport) του Αμερικανικού Κολεγίου Χειρουργών

ABCDE’ S : μνημονικός κανόνας για την προσέγγιση πολυτραυματιών και την επισήμανση των απειλητικών για τη ζωή κακώσεων, με βάση τη σειρά που αυτές απειλούν τη ζωή.

Ελέγχονται συστηματικά τα ακόλουθα:

1.A(Airway) εξασφάλιση της βατότητας των ανώτερων αεροφόρων οδών, με ταυτόχρονη προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

2.B(Breathing) εξασφάλιση της αναπνοής και του αερισμού.

3.C(Circulation) εξασφάλιση της κυκλοφορίας και επίσχεση τυχόν αιμορραγίας.

4.D(Disability): Neurologic(status) εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης.

5.E(Exposure/ Environmental control) πλήρης αποκάλυψη του ασθενούς με ταυτόχρονη προστασία του από υποθερμία.

              Έλεγχος Ανταπόκρισης

Εκτίμηση της κατάστασης

Προσοχή σε τραυματισμό αυχένα και κεφαλής (πτώση από ύψος, τροχαίο ατύχημα)

         Δείτε  ο ασθενής μπορεί να μιλήσει

Ένα χτύπημα στο στέρνο θα προσδιορίσει ότι πράγματι ο ασθενής δεν έχει τις αισθήσεις του. Δεν θα κάνετε CPR σε έναν ασθενή που δεν είναι σε πλήρη εγρήγορση, αλλά αναπνέει και έχει κυκλοφορία. Πλησιάστε για να δείτε αν αναπνέει (Βλέπω , Ακούω, Αισθάνομαι)

                                      Έλεγχος αεραγωγού

Για να μπορέσετε να ελέγξετε τον αεραγωγό, το θύμα πρέπει να είναι στη σωστή θέση. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε εξίδρωμα (εμετός, αίμα, κ.λπ.) μέσα ή γύρω από το στόμα του ατόμου, βάλτε σε ένα γάντι και αφαιρέστε το για να καθαρίσετε τον αεραγωγό.  Πρέπει να είναι σε μια επιφάνεια όσο το δυνατόν επίπεδη. Βεβαιωθείτε ότι τα χέρια του είναι

κάτω από τις πλευρές και η πλάτη και τα πόδια του είναι ίσια.

 Για να ανοίξετε τον αεραγωγό πρέπει το κεφάλι του και η τραχεία του ευθυγραμμιστούν σωστά. Γείρετε το κεφάλι του προς τα πίσω προς τον ουρανό.
Αφαιρέστε ξένα αντικείμενα από τον αεραγωγό. Μπορεί να υπάρχουν καταστάσεις όπου εμποδίζεται ο αεραγωγός. Αυτό μπορεί να είναι από ένα ξένο αντικείμενο, η γλώσσα του θύματος, ή  εμετός ή άλλα σωματικά υγρά. Μπορείτε να ενεργοποιήσετε γρήγορα το κεφάλι του θύματος προς τη μία πλευρά για να βοηθήσετε την απομάκρυνση.
 Εάν η γλώσσα εμποδίζει τον αεραγωγό, δοκιμάστε τη μέθοδο έλξης της κάτω γνάθου. Ανασηκώστε ελαφρά το σαγόνι προς τον ουρανό χωρίς να κινείται το υπόλοιπο του κεφαλιού. Αυτό βοηθά τη γλώσσα να πέσει στο δάπεδο της γνάθου, παρά τη διευθέτηση του αεραγωγού.

        Έλεγχος αναπνοής

Εμφανή σημάδια της αναπνοής. Υπάρχουν μερικά προφανή σημάδια ότι το θύμα αναπνέει. Ψάξτε για την άνοδο και την πτώση του διαφράγματος (στήθους).  Εάν ο ασθενής εμφανίζει μεγάλη δυσκολία στην αναπνοή, γίνεται έλεγχος της κυκλοφορίας

Τοποθετήστε το χέρι σας κοντά στη μύτη και το στόμα της για να δείτε αν αισθάνεστε οποιαδήποτε ανάσα. o Αν ακούσετε φυσιολογική αναπνοή, δεν υπάρχει καμία ανάγκη για CPR.

Άνοιγμα του αεραγωγού μπορεί να είναι αρκετό για να ξεκινήσει ο ασθενής να αναπνέει και πάλι.

   Έλεγχος κυκκλοφορίας

 Τοποθετήστε το δείκτη και το μεσαίο δάκτυλο, ακριβώς κάτω από το σαγόνι,  δεξιά ή  αριστερά του λάρυγγα ή στο μήλο του Αδάμ. Αυτή είναι η καρωτιδική αρτηρία και θα πρέπει να παρέχει ένα ισχυρό παλμό, αν το αίμα  κυκλοφορεί καλά.

 Εάν ο παλμός είναι αδύναμος ή αν δεν υπάρχει σφυγμός

Εκτελέστε CPR- ΚΑΡΠΑ. ΑΝ  δεν αναπνέει και ο σφυγμός του είναι αδύναμος  ή ανύπαρκτος, θα πρέπει να εκτελέσετε CPR

(∆ίνουμε 30 συμπιέσεις με ρυθμό. ∆ίνουμε δυο γεμάτες εμφυσήσεις διάρκειας 1-1,5 sec η κάθε μια)

ΤΡΑΥΜΑ

Η αντιμετώπιση του τραυματία ακολουθεί την πρακτική της περισυλλογής και ταχείας μεταφοράς ή την πρακτική της επί τόπου σταθεροποίησης.

Στόχος της είναι η αναγνώριση και αντιμετώπιση, καταστάσεων που θέτουν σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του. Σε αυτή τη φάση αυτή απαιτείται αναγνώριση και αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων όπως πνευμοθώρακα υπό τάση, μαζικού αιμοθώρακα, απόφραξης του αεραγωγού, καρδιακού επιπωματισμού και αιμορραγικής καταπληξίας.

Ο χρόνος λειτουργεί αρνητικά στην περίπτωση του τραυματία. Η πρωτογενής εκτίμηση πρέπει να ολοκληρωθεί στο μικρότερο χρονικό διάστημα.

Η πρωτογενής εκτίμηση συνίσταται σε μία δομημένη ταχεία εκτίμηση και αντιμετώπιση καταστάσεων,

οι οποίες θέτουν σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του τραυματία. Η εκτίμηση ακολουθεί τα εξής βήματα:

A- Αεραγωγός (Airway) και σταθεροποίηση ΑΜΣΣ

B- Αερισμός (Breathing)

C- Κυκλοφορία (Circulation)

D- Νευρολογική Εκτίμηση (Disability)

E- Έκθεση (Exposure)

Αεραγωγός και σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ

Η εκτίμηση της βατότητας του αεραγωγού πρέπει να γίνει  γρήγορα διότι είναι ουσιώδης.

Η πρώτη προσέγγιση θα μας δώσει σημαντικές πληροφορίες.

Αν το θύμα μιλά, τότε υπάρχει επάρκεια αεραγωγού και σε κάποιο βαθμό αερισμού. Η μη ύπαρξη αναπνοής, η μειωμένη έκπτυξη του θωρακικού

κλωβού ή η παρουσία παθολογικών ήχων όπως ρόγχου ή συριγμού, αποτελούν σημεία πλήρους ή και μερικής απόφραξής του αεραγωγού, που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση. Από την άλλη πλευρά, η διάνοιξη της

αεροφόρου οδού στον πολυτραυματία συναντά πάντοτε το εμπόδιο της πιθανής κάκωσης της ΑΜΣΣ. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να ακινητοποιείται η ΑΜΣΣ.

Τα βασικά μέσα εξασφάλισης του αεραγωγού είναι οι χειρισμοί διάνοιξης με τα χέρια, τα υποβοηθητικά μέσα (αεραγωγοί και αναρρόφηση), ενώ στους εξειδικευμένους χειρισμούς υπάγονται η διασωλήνωση της τραχείας και η χρήση υπεργλωττιδικών συσκευών αερισμού.

Σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ

Είναι μία διαδικασία που ξεκινά ήδη με τον έλεγχο του αεραγωγού.

Η σταθεροποίηση την ΑΜΣΣ επιτυγχάνεται με τη χρήση σκληρού κολάρου. Η παρουσία νευρολογικού ελλείμματος ή πόνου καθώς και ο μηχανισμός κάκωσης παίζουν σπουδαίο ρόλο. Επίσης η ΑΜΣΣ σταθεροποιείται σε διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης και σε  χρήση ουσιών.

 Αερισμός (Breathing)

Η εκτίμηση του αερισμού  με την ομιλία και την παλμική οξυγονομετρία. Ρυθμός αναπνοών 12-20 /min θεωρείται ότι κινείται στο φυσιολογικό εύρος. Επίσης η συμμετρία και η έκπτυξη των ημιθωρακίων δίνουν κάποια  στοιχεία για την επάρκεια του αερισμού, όπως και η ακρόαση του θωρακικού κλωβού. Σε υποξυγοναιμία, η οποία δεν διορθώνεται με

συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου, ενδείκνυται η εκλεκτική διασωλήνωση της τραχείας και ο μηχανικός αερισμός.

Όσον αφορά στην υποστήριξη της αναπνοής, τα διαθέσιμα μέσα προνοσοκομειακά είναι ο αυτοδιατεινόμενος ασκός (ambu) και οι φορητοί αναπνευστήρες (επιλογή μοντέλου αερισμού, χορήγηση υψηλών FiO2)

 Κυκλοφορία (Circulation)

Αν ο ασθενής απαντά στα λεκτικά ερεθίσματα τότε διαθέτει μία στοιχειώδη κυκλοφορία, ικανή να διατηρήσει την εγκεφαλική του λειτουργία.

Η ύπαρξη σύγχυσης,  διέγερσης και το μειωμένο επίπεδο συνείδησης μπορεί να αποδοθεί  ίσως και σε αιμοδυναμική αστάθεια. Η ψηλάφηση σφυγμού σε περιφερικά αγγεία, όπως η κερκιδική αρτηρία, υποδηλώνει την παρουσία αρτηριακής πίεσης ≈ 80 mmHg, ενώ ταυτόχρονα υπολογίζεται ο αριθμός των σφύξεων και η ποιότητά του. Το δέρμα παρέχει εξίσου σημαντικές πληροφορίες. Κρύο κολλώδες δέρμα υποδηλώνει υποογκαιμία. Η ταχύτητα τριχοειδικής επαναπλήρωσης (≈ 2 min) η παλμική οξυγονομετρία μεταβάλλονται από το ψύχος και την κατάσταση του αγγειακού δικτύου.

 Νευρολογική εκτίμηση (Disability)

Αυτή η ταχεία αδρή ταχεία αδρή νευρολογική εξέταση αφορά στην εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης, στην εκτίμηση του μεγέθους των κορών και την ύπαρξης κινητικότητας στα άκρα.

Το βασικό εργαλείο εκτίμησης του επιπέδου συνείδησης αποτελεί η κλίμακα Γλασκώβης.

Η  κλίμακα Γλασκώβης που μετριέται στα πρώτα λεπτά συχνά μεταβάλλεται γρήγορα, μετά τις πρώτες ενέργειες ανάνηψης. Ωστόσο, η παρουσία κλίμακας Γλασκώβης <9, που δεν βελτιώνεται, αποτελεί ένδειξη καταστολής, διασωλήνωσης της τραχείας και εφαρμογής μηχανικού αερισμού. Ένα δεύτερο σημείο προσοχής αποτελούν οι κόρες των οφθαλμών. Η ύπαρξη ανισοκορίας, μυδρίασης χωρίς αντίδραση στο φώς ή μύσης, πιθανώς υποδηλώνουν σοβαρή ενδοκράνιο παθολογία.

Έκθεση (Exposure)

Η αφαίρεση των ρούχων του τραυματία και η ταχεία εκτίμηση των κακώσεων είναι ουσιώδους σημασίας στην εύρεση κακώσεων Καθότι η υποθερμία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα κατά τη μεταφορά του πολυτραυματία, η έκθεση πρέπει να περιοριστεί στο μικρότερο δυνατό χρόνο.

Δευτερογενής εκτίμηση

Η δευτερογενής εκτίμηση ξεκινά, αφότου έχει ολοκληρωθεί η πρωτογενής και έχουν αντιμετωπισθεί καταστάσεις άμεσα απειλητικές για τη ζωή. Σε καμία περίπτωση η μεταφορά δεν καθυστερεί για να

ολοκληρωθεί η κλινική εκτίμηση σε αυτή τη φάση.

Η κεφαλή εξετάζεται για την ύπαρξη σημείων εξωτερικής αιμορραγίας, εκδορών, μωλωπισμών ή αιματωμάτων, καταγμάτων. Ο τράχηλος ερευνάται για την ύπαρξη αιματώματος ή υποδορίου εμφυσήματος. Κριγμός στη περιοχή του λάρυγγα, σε συνδυασμό με βράγχος φωνής και υποδόριο εμφύσημα αποτελούν σημεία κατάγματος του λάρυγγα. Ταυτοχρόνως ψηλαφώνται και ακροώνται οι καρωτίδες για ύπαρξη φυσήματος. Η εξέταση του θώρακα είναι ιδιαίτερης σημασίας, δεδομένου ότι είναι δυνατό να υποκρύπτει κακώσεις δυνητικά απειλητικές για τη ζωή, οι οποίες στην πρώτη εκτίμηση δεν έδωσαν σημεία. Έτσι η επισκόπηση για μειωμένη ή παράδοξη κινητικότητα ή μετατόπιση της τραχείας, η παρουσία κριγμού, η ύπαρξη επικρουστικής

αμβλύτητας ή τυμπανικότητας και τέλος η ακρόαση παθολογικών ήχων δυνατό να αποκαλύψει τη παρουσία αιμοθώρακα ή πνευμοθώρακα. Εφόσον πρόκειται για διατιτραίνοντα τραυματισμό, πρέπει να διερευνηθεί το κατά πόσο η πορεία του περιλαμβάνει τη καρδιά και τα μεγάλα αγγεία ή το πνευμονικό παρέγχυμα. Η εξέταση της κοιλιακής χώρα ομοίως περιλαμβάνει κατ’ αρχήν της επισκοπική διερεύνηση πιθανών σημείων τραυματισμού. Ιδιαίτερης σημασίας ωστόσο είναι η ψηλάφηση της κοιλίας για την παρουσία ευαισθησίας.

Η εξέταση αυτή σε έναν σχετικά σταθερό ασθενή γίνεται κατά τη δευτερογενή εκτίμηση. Εφόσον όμως έχουμε να αντιμετωπίσουμε έναν ασταθή ασθενή, ο οποίος απαιτεί καταστολή, διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό, μια γρήγορη εκτίμηση της κοιλίας για την ύπαρξη ευαισθησίας, πρέπει να γίνει ήδη από τη πρωτογενή εκτίμηση.

Η πύελος είναι δυνατό να αποτελέσει σημείο εκτεταμένης απώλειας αίματος. Εκτός της διερεύνησης για την ύπαρξη αιματωμάτων, εξωτερικής αιμορραγίας, εκδορών ή μωλωπισμών, η πύελος πρέπει να διερευνηθεί με πίεση από εμπρός προς τα πίσω της ηβικής σύμφυσης και αμφοτερόπλευρη πίεση επί των λαγονίων ακρολοφιών για την εμφάνιση πόνου ή αστάθειας. Τέλος τα άκρα εξετάζονται για παραμόρφωση, μειωμένη κινητικότητα, διαταραγμένη αιμάτωση.

Τραύμα που περιλαμβάνει θώρακα, κοιλιά, λεκάνη και οπισθιοπεριτόναιο συχνά συνοδεύεται από σημαντική απώλεια αίματος. Κατάγματα μακρών οστών με αιματώματα μπορεί να έχουν απώλεια αίματος 2-4μονάδες. Η συχνότερη αιτία shock σε τραυματίες είναι η αιμορραγία. Άλλες μορφές shock όπως καρδιογενές shock (καρδιακός επιπωματισμός, πνευμοθώρακας υπό τάση, θλάση μυοκαρδίου), νευρογενές shock (κάκωση νωτιαίου μυελού) και σηπτικό shock (συνήθως συμβαίνει σε δεύτερο χρόνο) μπορεί να υπάρχουν αλλά δεν είναι συχνές. Το αμερικάνικο κολέγιο χειρουργών σε μια προσπάθεια αξιολόγησης της απώλειας αίματος αλλά και καθιέρωσης ενιαίας στρατηγικής στην αντιμετώπιση του τραυματία καθιέρωσε μια διαβάθμιση της απώλειας αίματος ανάλογα με την κλινική εικόνα του τραυματία και προτείνει και την ανάλογη αντιμετώπιση.

Η αντιμετώπιση της υπογκαιμίας γίνεται με χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε επαρκείς ποσότητες. Το αίμα και τα παράγωγα δεν βρίσκονται σε πρώτη προτεραιότητα. Βέβαια βασική προϋπόθεση για την αντιμετώπιση του αιμορραγικού shock είναι ο έλεγχος της αιμορραγίας. Δεν θα πρέπει να υποτιμούμε την απώλεια αίματος από εξωτερικά τραύματα, (τριχωτό κεφαλής) αιμορραγία που εύκολα ελέγχεται με

εξωτερική πίεση. Απάντηση του τραυματία στην γρήγορη χορήγηση (bolus) 2000ml R/L (προτείνεται από το ATLS) μπορεί

να μας δώσει πληροφορίες σχετικά με το μέγεθος της αιμορραγίας, την ανάγκη για μετάγγιση και την πιθανότητα για χειρουργική επέμβαση.

ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

ΚΕΚ μικρής βαρύτητας GCS = 13 - 15

Απώλεια συνείδησης για μικρή περίοδο

Πολύ καλή πρόγνωση

Θνητότητα <1%

ΚΕΚ μέτριας βαρύτητας GCS = 9 - 12

Καλή πρόγνωση

Θνητότητα <5%

ΚΕΚ μεγάλης βαρύτητας GCS <8

Θνητότητα >40%

Μεγάλο ποσοστό υπολειμματικών βλαβών

Οι πρωτοπαθείς βλάβες περιλαμβάνουν ρήξη αγγείων, δημιουργία αιματωμάτων, πρώιμη ισχαιμία και νέκρωση νευρώνων. Οι δευτεροπαθείς βλάβες συμβαίνουν σταδιακά σε δεύτερο χρόνο. Μπορεί  να προκληθεί υπόταση, υποξυγοναιμία και υπερκαπνία με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκρανίου πιέσεως και την πρόκληση εγκεφαλικού οιδήματος, με αποτέλεσμα εγκεφαλικής υποξία. Η μικρή

περίοδος χαμηλής παροχής αίματος και υποξυγοναιμίας μπορεί να προκαλέσει δευτερογενείς ισχαιμικές βλάβες που πολλές φορές είναι μη ανατάξιμες.

Η απόφραξη αεραγωγού με διαταραχές της αναπνοής είναι συχνή σε τραυματίες με ΚΕΚ και σχετίζονται άμεσα με την βαρύτητα της κάκωσης.

·        Διασωλήνωση εάν η GCS<8

·        Εφαρμογή μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής

·        Εξασφάλιση φλεβικής γραμμής και χορήγηση υγρών

·        Σταθεροποίηση της ΑΜΣΣ με την τοποθέτηση αυχενικού κηδεμόνα

·        Χορήγηση φαρμάκων καταστολής και αναλγησίας

·        Αδρή νευρολογική εκτίμηση της κατάστασης του τραυματία πριν από την χορήγηση καταστολής

Αξιολόγηση του μεγέθους των κορών και της αντίδρασης στο φως

 Το monitoring αρχικά θα πρέπει να περιλαμβάνει ΗΚΓ, μέτρηση της συστηματικής αρτηριακής πίεσης, παλμικό οξυγονόμετρο, καπνογράφο

Διενέργεια αξονικής τομογραφίας του εγκεφάλου

Διαγνωστική πλύση κοιλίας ή FAST για επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό ενδοκοιλιακής αιμορραγίας

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ

Οι κακώσεις θώρακα αφορού 25% των θανάτων από τραυματισμό.

Αφορούν το θωρακικό τοίχωμα, τον υπεζωκοτικό χώρο, το πνευμονικό παρέγχυμα και το μεσοπνευμόνιο.

Ο τραυματίας με κάκωση θώρακα μπορεί να έχει:

·        Κατάγματα πλευρών

·        Ασταθή θώρακα

·        Πνευμοθώρακα

·        Αιμοθώρακα

·        Πνευμοθώρακα υπό τάση

·        Ρήξη τραχειοβρογχικού δένδρου

·        Θλάσεις πνευμονικού παρεγχύματος

Η συχνότερη κάκωση του θώρακα είναι τα κατάγματα πλευρών και

συνοδεύονται από πνευμονικές θλάσεις, αιμοθώρακα, πνευμοθώρακα και κακώσεις κοιλιακών οργάνων. Όταν τα κατάγματα εντοπίζονται σε δύο μέρη και αφορούν τρεις η περισσότερες πλευρές στο ίδιο ημιθωράκιο τότε μιλάμε για ασταθή θώρακα. Το ημιθωράκιο χάνει την σταθερότητα του και παρουσιάζει παράδοξη κινητικότητα. Η ύπαρξη ασταθούς θώρακα σημαίνει σημαντική πνευμονική βλάβη με υποκείμενη ενδοθωρακική ή ενδοπνευμονική κάκωση.

Πνευμοθώρακας είναι η συλλογή αέρα μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο πνευμοθώρακας μπορεί να είναι ανοικτός ή κλειστός ανάλογα με το εάν επικοινωνεί με την ατμόσφαιρα. Η συνεχιζόμενη συσσώρευση μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα χωρίς να υπάρχει η δυνατότητα εξόδου δημιουργεί κατάσταση επικίνδυνη για την ζωή του τραυματία, τον πνευμοθώρακα υπό τάση.

Αιμοθώρακας είναι η συλλογή αίματος μέσα στην υπεζωκοτική κοιλότητα, συχνά συνυπάρχει με πνευμοθώρακα.

Η αρχική αντιμετώπιση των κακώσεων θώρακα στηρίζεται στην κλινική εκτίμηση και δεν απαιτεί ακτινολογικό έλεγχο.

Πνευμοθώρακας υπό τάση

Η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα σε κανονικές συνθήκες είναι αρνητική, η έξοδος αέρα αυξάνει κατά πολύ την πίεση με αποτέλεσμα ο σύστοιχος πνεύμονας να μην μπορεί να εκπτυχθεί, το μεσοθωράκιο μετακινείται προς την απέναντι πλευρά, η φλεβική επιστροφή εμποδίζεται και η καρδιακή παροχή μειώνεται.

Η διάγνωση του πνευμοθώρακα είναι κλινική και όχι ακτινολογική

 Κλινικά σημεία για την υποψία πνευμοθώρακα είναι :

·        Δύσπνοια

·        Υπόταση

·        Απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος

·        Διάταση σφαγίτιδων

·        Μετατόπιση τραχείας

·        Κυάνωση

Αντιμετώπιση

·        Άμεση αποσυμπίεση με βελόνα

·        Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης

Ανοικτός πνευμοθώρακας

Υπάρχει επικοινωνία μεταξύ θωρακικής κοιλότητας και ατμόσφαιρας και συνήθως οφείλεται σε διατιτραίνοντα τραύματα.

Αντιμετώπιση

·        Μετατροπή σε κλειστό πνευμοθώρακα

·        Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης

·        Διασωλήνωση εάν χρειάζεται

·        Πιθανόν χειρουργική αντιμετώπιση

Μεγάλος αιμοθώρακας

Συνήθως οφείλεται σε διατιτραίνοντα τραύματα με ρήξη αγγείων, είναι όμως δυνατόν να υπάρχει και σε αμβλείς τραυματισμούς.

Διάγνωση

·        Κάκωση θώρακα

·        Αιμορραγικό shock

·        Απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος

·        Επίπεδες σφαγίτιδες

Αντιμετώπιση

·        Απόλυτη ένδειξη για διασωλήνωση

·        Επιθετική χορήγηση υγρών

·        Τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης

·        Πιθανή θωρακοτομή

Ενδείξεις θωρακοτομής

·        Αιμοδυναμική αστάθεια παρά την επιθετική χορήγηση υγρών και αίματος

·        Απώλειες αίματος >1500ml με την τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης

·        Επιμένουσα αιμορραγία >200ml/h για χρονικό διάστημα >4h

·        Αδυναμία ελέγχου της αιμορραγίας

Επείγουσα θωρακοτομή στο ΤΕΠ

Η επείγουσα θωρακοτομή στο ΤΕΠ μπορεί να είναι σωτήρια για μερικές διατιτραίνουσες κακώσεις της καρδιάς

Οι στόχοι αυτής της παρέμβασης είναι :

·        Η ανακούφιση από τον καρδιακό επιπωματισμό

·        Ο έλεγχος της αιμορραγίας από καρδιά και μεγάλα αγγεία

·        Εφαρμογή ανοικτών καρδιακών μαλάξεων

·        Αποκλεισμός της αορτής και αναδιανομή του αίματος σε καρδιά και εγκέφαλο

Ασταθής θώρακας

 Η διάγνωση του είναι κλινική και όχι ακτινολογική

·        Ύπαρξη καταγμάτων δύο ή περισσοτέρων πλευρών σε δύο ή περισσότερα σημεία

·        Ύπαρξη παράδοξης κινητικότητας

·        Πιθανότητα αιμοθώρακα, πνευμοθώρακα ή και τα δύο

·        ή να τα εμφανίσει αργότερα

·        Κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων συνυπάρχουν σε ποσοστό 15%

·        Συνήθως υπάρχει υποκείμενη βλάβη πνευμονικού παρεγχύματος

·        Η θνητότητα σχετίζεται με τις πνευμονικές βλάβες και όχι με την κάκωση του θωρακικού τοιχώματος

·        Ανάγκη για διασωλήνωση για υποστήριξη του αναπνευστικού προνοσοσκομειακά

·        Πιθανή χειρουργική αντιμετώπιση

·        Ανάγκη για νοσηλεία σε ΜΕΘ και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

Κλινική προσέγγιση του τραυματία με κάκωση θώρακα

Η διάγνωση κάκωσης θώρακα δεν είναι εύκολη σε αμβλείς τραυματισμούς και πριν από την διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου. Παράμετροι αξιολόγησης για την πιθανότητα κάκωσης θώρακας

αποτελούν :

Μηχανισμός κάκωσης

·        Εφαρμογή μεγάλης δύναμης στο θωρακικό τοίχωμα

·        Αιφνίδια επιβράδυνση

Σημεία

·        Παραμόρφωση της θωρακικής κοιλότητας

·        Θλάσεις ή τραύματα στο θωρακικό τοίχωμα

·        Διάταση σφαγίτιδων

·        Υποδόριο εμφύσημα

Συμπτώματα

·        Δύσπνοια

·        Ταχύπνοια

·        Τρόπος αναπνοής

·        Παράδοξη κινητικότητα

·        Απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος

·        Αιμόπτυση

·        Υπόταση

·        Πόνος

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

Η τραυματική ρήξη της θωρακικής αορτής επιφέρει τον θάνατο άμεσα σε ποσοστό 75 – 90%, καθώς ο μηχανισμός ρήξης της θωρακικής αορτής σε αμβλείς τραυματισμούς είναι η απότομη επιβράδυνση.

Στην απλή ακτινογραφία θώρακα σε κατακεκλιμένη θέση μπορεί να υπάρχουν ευρήματα ενδεικτικά για πιθανή

ρήξη αορτής, όπως :

·        Κατάγματα στέρνου και ωμοπλάτης

·        Κατάγματα πρώτης πλευράς και κλείδας

·        Πολλαπλά κατάγματα πλευρών

·        Ασταθής θώρακας αριστερού ημιθωρακίου

·        Ευρήματα από το μεσοθωράκιο

·        Ασάφεια στο περίγραμμα του αορτικού τόξου

·        Διεύρυνση του μεσοθωρακίου >8cm

·        Παρέκκλιση του Levin

·        Μετατόπιση τραχείας

·        Μαζικός αιμοθώρακας

·        Ρήξη διαφράγματος

Η ελικοειδής αξονική τομογραφία είναι διαγνωστική για κακώσεις αορτής, ενώ η διοισοφάγειος υπερηχοτομογραφία γίνεται εύκολα στο ΤΕΠ χωρίς μετακίνηση του τραυματία. Η αορτογραφία είναι η εξέταση εκλογής.

Αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση με ενδοαγγειακή αποκατάσταση της βλάβης.

Μέτρα που πρέπει να λαμβάνοντα :

·        Εξασφάλιση αεραγωγού και αναπνοής

·        Χορήγηση αναλγησίας

·        Έλεγχος της αρτηριακής πίεσης με στόχο η συστολική αρτηριακή πίεση να μην ξεπερνά τα 100mmHg

ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

Οι κακώσεις ενδοκοιλιακών οργάνων μπορούν να προκληθούν σε αμβλείς και σε διατιτραίνοντες τραυματισμούς. Συνοδεύονται από σημαντική απώλεια αίματος μέχρι και shock.

Αντιμετώπιση

Η ύπαρξη αέρα υποδιαφραγματικά είναι ένδειξη ρήξης κοίλου σπλάχνου. Κατάγματα κατώτερων πλευρών συχνά υπάρχουν σε κακώσεις σπλήνα ή ήπατος, ενώ ανώμαλη πορεία του Levin υπάρχει σε ρήξη του διαφράγματος.

·        Η χρήση του FAST μας βοηθάει στην ανίχνευση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας

·        Η περιτοναϊκή πλύση

·        Η αξονική τομογραφία

·        Η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση θεωρείται αποδεκτή μέθοδος για τραυματίες με αμβλύ τραυματισμό με ευαισθησία που ξεπερνάει το 90% αλλά είναι αμφιλεγόμενη η χρησιμότητα της σε τραυματίες με διατιτραίνον τραύμα. Ανάλογα με τα ευρήματα της μπορεί να είναι θετική ή αρνητική.

Ενδείξεις επείγουσας λαπαροτομίας

·        Αιμοδυναμικά ασταθείς τραυματίες με θετική πλύση κοιλιάς ή υπέρηχο θετικό για αιμορραγία

·        Επιμένουσα υπόταση παρά την χορήγηση υγρών

·        Σημεία περιτονίτιδας

·        Ύπαρξη αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα

·        Έξοδος σπλάχνων από το τραύμα

·        Υπόταση σε τραυματία με διατιτραίνον κοιλιακό τραύμα

·        Αιμορραγία από στομάχι, το ορθό ή από τα γεννητικό σωλήνα σε διατιτραίνοντα τραύματα

·        Πυροβολισμός στην κοιλιακή χώρα

·        Ρήξη διαφράγματος

·        Ρήξη ουροδόχου κύστεως

ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

Η αντιμετώπιση τους είναι δευτερεύουσας σημασίας στην πρώτη φάση της αναζωογόνησης. Οι σημαντικότερες ορθοπεδικές κακώσεις είναι τα κατάγματα λεκάνης και τα κατάγματα μακρών οστών.

Η απλή ακτινογραφία λεκάνης θα πρέπει να γίνεται σε κάθε βαριά τραυματία ακόμα και εάν δεν έχει ενδείξεις κάκωσης λεκάνης. Τα κατάγματα λεκάνηςανάλογα με το εάν η λεκάνη παραμένει σταθερή ή όχι χωρίζονται σε :  

Τύπος Α: Σταθερή λεκάνη

Τύπος Β:Μερικώς σταθερή λεκάνη

Τύπος Γ: Ασταθής λεκάνη

Ασταθή κατάγματα λεκάνης θα πρέπει να σταθεροποιούνται με εξωτερική οστεοσύνθεση στα ΤΕΠ πριν από οποιαδήποτε μετακίνηση του τραυματία. Τραυματίες με κατάγματα λεκάνης που συνεχίζουν να αιμορραγούν παρά την σταθεροποίηση με εξωτερική οστεοσύνθεση θα πρέπει να οδηγούνται για αγγειογραφία και πιθανό εμβολισμό. Αγγειογραφία επίσης θα πρέπει να διενεργείται στους τραυματίες στους οποίους κατά την αξονική τομογραφία παρατηρείται διαφυγή σκιαστικού. Ο πόνος θα πρέπει να αντιμετωπίζεται έγκαιρα με ενδοφλέβια χορήγηση οπιοειδών.

Πολυτραυματίας – Βασικά σημεία

Στα πλαίσια της λεγόμενης «χρυσής ώρας », θα πρέπει να γίνεται εκτίμηση της κατάστασης του πολυτραυματία με ταχύτητα και ακρίβεια, καθώς και αναζωογόνηση –σταθεροποίηση σύμφωνα με τις προτεραιότητες.

Ο χρυσός κανόνας λέγεται  A B C D E και περιλαμβάνει :

Airway (αεραγωγός): Διατήρηση του αεραγωγού με προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Breathing (αναπνοή): Έλεγχος της αναπνοής και του αερισμού των πνευμόνων.

Circulation (κυκλοφορία): Έλεγχος της κυκλοφορίας και της  αιμορραγίας.

Disability (Κ.Ν.Σ): Έλεγχος της νευρολογικής κατάστασης.

Exposure/ Enviromental control (Έκθεση): Αφαίρεση ενδυμάτων και πρόληψη της υποθερμίας & Pain (πόνος ): έλεγχος του πόνου.

Όσον αφορά τον αεραγωγό , οι αιτίες απόφραξης του αεραγωγού στους τραυματίες είναι οι εξής :

Γλώσσα :πτώση της γλώσσας σε ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης.

Οίδημα :  εισπνευστικά εγκαύματα ,εγκαύματα προσώπου.

Αιμάτωμα :  κακώσεις στην περιοχή του τραχήλου

Κακώσεις σπλαγχνικού κρανίου :  κρανιοπροσωπικές κακώσεις με κάταγμα σπλαγχνικού κρανίου.

Κάταγμα λάρυγγα : αμβλύς τραυματισμός στον τράχηλο.

Αίμα και εμέσματα:   εισρόφηση εμεσμάτων.

Ξένα σώματα : π.χ. σπασμένα δόντια

Τέλος παχυσαρκία με ιστορικό άπνοιας στον ύπνο:  απόφραξη αεραγωγού στο ύψος του υποφάρυγγα ή υπεργλωττιδικά.

Η διασωλήνωση έχει ένδειξη , όταν υπάρχει αδυναμία διατήρησης ανοιχτού αεραγωγού, δηλαδή σε : απώλεια συνείδησης (Κλίμακα Γλασκώβης < 8) , κρανιοπροσωπικές κακώσεις ,σε  κίνδυνο εισρόφησης , καθώς και σε κίνδυνο απόφραξης ανώτερου αεραγωγού (αιμάτωμα τραχήλου, κάκωση λάρυγγα, κάκωση τραχείας, έγκαυμα). Επίσης σε απουσία ή ανεπάρκεια αερισμού επιβάλλεται διασωλήνωση. Σε αυτή την περίπτωση, ο μη ικανοποιητικός αερισμός μπορεί να οφείλεται σε : άπνοια, χρήση οπιοειδών, σε κόπωση των αναπνευστικών μυών, σε υπερκαπνία, σοβαρή μεταβολική οξέωση, πνευμοθώρακα υπό τάση, ασταθή θώρακα και  αιμοθώρακας. ( Ένας σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης είναι απαραίτητος στο πνευμοθώρακα υπό τάση και στις δυο τελευταίες προαναφερθείσες περιπτώσεις ). Η υποξυγοναιμία, που μπορεί να οφείλεται σε δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα, οξεία πνευμονική βλάβη ή Σύνδρομο Αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων , καθώς και η ανάγκη για αναζωογόνηση (υποβολαιμικό, καρδιογενές ή και σηπτικό shock ) , θέτουν σαν απόλυτη ένδειξη , τη διασωλήνωση.

Ο έλεγχος της αναπνοής ακολουθεί το χρυσό κανόνα : Βλέπω – Ακούω – Αισθάνομαι. Το πρώτο ερώτημα είναι αν ο τραυματίας  αναπνέει ή όχι. Έπειτα ελέγχουμε τη συχνότητα και το βάθος των αναπνοών , καθώς και τη θέση της τραχείας στη μέση γραμμή. Κατόπιν βλέπουμε για ανοιχτά τραύματα , παράδοξη αναπνοή ή χρήση επικουρικών μυών. Δια της ψηλάφησης ελέγχουμε για αστάθεια πλευρών. Και τέλος γίνεται έλεγχος για τυχόν ασύμμετρο αναπνευστικό ψιθύρισμα , μονόπλευρη αμβλύτητα ή τυμπανικότητα.

Όσον αφορά την εκτίμηση της αναπνοής , η απουσία αναπνοής μπορεί να οφείλεται σε καρδιακή ανακοπή ή βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση . Οι επιπόλαιες αναπνοές μπορεί να είναι απότοκο κάκωσης του θώρακα , μια βραδύπνοια μπορεί να προκύπτει από μια ενδοκράνια παθολογία ή χρήση ουσιών. Η ταχύπνοια μπορεί να υποκρύπτει πόνο, απώλεια αίματος ή και πανικό.

Υπάρχουν κάποιες καταστάσεις , η καθυστέρηση της αντιμετώπισης των οποίων ισοδυναμεί με θάνατο. Αυτές είναι οι εξής :

1. Πνευμοθώρακας υπό τάση ( Διαφυγή αέρα με λειτουργία βαλβίδας μιας κατεύθυνσης .Κλινικά:  υπερτυμπανικότητα ,απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος ,διάταση φλεβών τραχήλου ,μετατόπιση της τραχείας,  υπόταση. Αντιμετώπιση: άμεση αποσυμπίεση.)

2.Μαζικός αιμοθώρακας ( Ταχεία άθροιση περισσοτέρων από 1500ml αίματος μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Σοκ με απουσία αναπνευστικού ψιθυρίσματος και αμβλύτητα στην επίκρουση. Αντιμετώπιση : αποκατάσταση όγκου αίματος και αποσυμπίεση  θωρακικής κοιλότητας. Άμεση θωρακοτομή : αν εκκενωθούν άμεσα 1500ml αίματος).

3.Ανοικτός πνευμοθώρακας (Μεγάλα ανοιχτά χάσματα στο θώρακα. Σε κάθε αναπνευστική προσπάθεια ο αέρας διέρχεται δια του ανοίγματος και οδηγεί σε υποξία και υπερκαπνία. Αντιμετώπιση: επίθεμα στερεώνεται από τις τρείς πλευρές, ενώ η τέταρτη μένει ελεύθερη)

4.Ασταθής θώρακας (Ασύμμετρες και ασυντόνιστες κινήσεις του θώρακα. Περιορισμένο εύρος αναπνοής. Κριγμός από κατάγματα πλευρών ή χόνδρων. Αντιμετώπιση:επαρκής αερισμός. Επανέκπτυξη του πνεύμονα).

5.Καρδιακός επιπωματισμός

Στο σοκ που χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή ιστική αιμάτωση και οξυγόνωση , ακολουθούμε δυο βήματα : το πρώτο είναι η κλινική εκτίμηση και το δεύτερο η αναγνώριση της πιθανής αιτίας και ο μηχανισμός κάκωσης. Τα κλινικά σημεία της καταπληξίας είναι ψυχρά και ωχρά άκρα, ταχυκαρδία και υπόταση. Το shock κλινικά διαφοροποιείται σε : Α. Αιμορραγικό,  Β. Μη αιμορραγικό: Καρδιογενές (θλάση μυοκαρδίου, καρδιακός επιπωματισμός ,εμβολή αέρα ,σπάνια έμφραγμα μυοκαρδίου), Νευρογενές (κάκωση νωτιαίου μυελού : υπόταση χωρίς ταχυκαρδία και χωρίς αγγειοσύσπαση του δέρματος , λόγω απώλειας του συμπαθητικού τόνου), Σηπτικό(καθυστερημένη άφιξη – διατιτραίνοντα κοιλιακά τραύματα).Πρέπει επίσης πάντα να γίνεται κλινική διαφοροποίηση από πνευμοθώρακα υπό τάση . Η συχνότερη αιτία του shock είναι η αιμορραγία που μπορεί να προέρχεται από: τη περιτοναϊκή κοιλότητα, λεκάνη, οπισθοπεριτόναιο και θωρακικές κοιλότητες. Η αξιολόγηση της απώλειας αίματος γίνεται βασιζόμενη στην αρτηριακή πίεση, τον αριθμό αναπνοών, τη διούρηση, το επίπεδο συνείδησης και την ανταπόκριση στη χορήγηση υγρών. Όταν κατά την αρχική αναζωογόνηση με υγρά, ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται, τότε υπάρχει ανάγκη άμεσης χειρουργικής επέμβασης.

Στο τραύμα κεφαλής για την αποφυγή της δευτεροπαθούς εγκεφαλικής βλάβης ,  θα πρέπει να ενισχύεται η εγκεφαλική άρδευση και η εγκεφαλική αιματική ροή. Αυτό επιτυγχάνεται μειώνοντας την αυξημένη ενδοκράνια πίεση, διατηρώντας φυσιολογικό ενδοαγγειακό όγκο, μέση αρτηριακή πίεση, οξυγόνωση και επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα.

Ανά τακτά διαστήματα θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης με τη κλίμακα Γλασκώβης (Κλίμακα Γλασκώβης – G.C.S < 8   βαριά Κ.Ε.Κ- κρανιοεγκεφαλική κάκωση,  G.C.S = 9-12   σοβαρή Κ.Ε.Κ,      G.C.S > 13   ελαφριά Κ.Ε.Κ )

Επίσης θα πρέπει να ελέγχονται οι κόρες ,  όσον αφορά το μέγεθος και την αντίδραση στο φως.

Η βαθμολόγηση της κλίμακας Γλασκώβης σύμφωνα με τις παραμέτρους: άνοιγμα ματιών , ομιλία και κινητικότητα έχει ως εξής:

Άνοιγμα ματιών	ομιλία	κινητικότητα
Αυτόματα    4	Με προσανατολισμό  5	Υπακοή με εντολή            6
Με εντολή   3	Με σύγχυση               4	Εντοπισμός πόνου            5
Με πόνο     2	Με ασάφεια               3	Τράβηγμα άκρων στο πόνο                                  4
Κλειστά     1	Ακατανόητη             2	Κάμψη άκρων στο πόνο                                  3
	Καμία                      1	Έκταση άκρων στο πόνο                                  2
		Καμία αντίδραση             1

ΕΓΚΑΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Η βαρύτητα ενός εγκαύματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας. Η ποσοτική εκτίμηση της υπολογίζεται με την μέτρηση του ποσοστού της εγκαυματικής επιφάνειας επί την ολική επιφάνεια του σώματος. Η πιο δημοφιλής μέθοδος υπολογισμού της έκτασης της εγκαυματικής επιφάνειας βασίζεται στον «κανόνα των εννέα» κατά Wallace.

Σύμφωνα με αυτόν, οι διάφορες περιοχές του σώματος έχουν διαιρεθεί σε 9% ή πολλαπλάσια αυτού εκτός της περιοχής του περινέου που υπολογίζεται με 1%. Μια άλλη μέθοδος βασίζεται στο γεγονός ότι η παλάμη του ασθενούς αποτελεί περίπου το 1% της Ο.Ε.Σ. Ο αριθμός των «παλαμών» που καλύπτει την εγκαυματική επιφάνεια είναι αντίστοιχος του ποσοστού της βλάβης. Και οι δύο αυτοί κανόνες θεωρούνται ανακριβείς για τα παιδιά για το λόγο ότι οι ανατομικές αναλογίες είναι διαφορετικές με αυτές των ενηλίκων.

Η ποιοτική εκτίμηση ενός εγκαυματικού τραύματος βασίζεται στην αξιολόγηση της εν τω βάθει έκτασης του. Έτσι η νέκρωση μπορεί να αφορά μόνο μερικές στιβάδες του δέρματος (μερικού πάχους) ή και όλες τις στιβάδες (ολικού πάχους). Χαρακτηριστικό του μερικού πάχους εγκαύματος είναι η νέκρωση της επιδερμίδας και ίσως της επιπολής στιβάδας του χορίου, έτσι ώστε να παραμένουν επιθηλιακά στοιχεία από τα εξαρτήματα του δέρματος (θύλακες τριχών, εκφορητικοί πόροι των ιδρωτοποιών και σμηγματογόνων αδένων). Από αυτά τα επιθηλιακά στοιχεία θα προέλθει και η επούλωση της εγκαυματικής επιφάνειας με την διαδικασία της επιθηλιοποίησης. Αντίθετα στα ολικού πάχους εγκαύματα είναι καταστραμμένες όλες οι στιβάδες της επιδερμίδας και του χορίου, με αποτέλεσμα η επούλωση του τραύματος να γίνεται μόνο με την ανάπτυξη κοκκιώδους και στη συνέχεια ουλώδους ιστού.

Ανάλογα με το βάθος της βλάβης τα εγκαύματα διακρίνονται σε πρώτου έως τρίτου βαθμού. Το πρώτου βαθμού έγκαυμα αφορά μόνο την επιδερμίδα, του δευτέρου επεκτείνεται και στο χόριο ενώ του τρίτου

περιλαμβάνει όλες της στιβάδες του δέρματος. Μερικοί αναφέρουν και τετάρτου βαθμού εγκαυματική βλάβη όπου η νέκρωση επεκτείνεται σε μυς, υποδόριο λίπος ακόμη και στα οστά. Η κλινική εκτίμηση του βάθους

ενός εγκαύματος βασίζεται σε τέσσερα κλινικά σημεία : την αισθητικότητα, την ύπαρξη φυσαλίδων, την χροιά και την υφή του δέρματος

Ποιοτική εκτίμηση

·        Πρώτου βαθμού (μερικού πάχους):  Ερύθημα, πόνος

·    Δευτέρου βαθμού (ολικού πάχους):  Ερύθημα, μεγάλες φυσαλίδες, οίδημα, πόνος

·   Τρίτου βαθμού (ολικού οάχους):  Περγαμηνοειδής υφή, ποικίλη χροιά, φυσαλίδες μικρές, λεπτές ή καμία αναισθησία

Εξασφάλιση του αεραγωγού

Οι επιπλοκές που αφορούν το αναπνευστικό σύστημα αποτελούν μία από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου σε εγκαυματίες. Η θεραπεία του εισπνευστικού εγκαύματος πρέπει να αρχίσει πριν τεθεί η ακριβής διάγνωση. Σε όλους τους ασθενείς επιβάλλεται η χορήγηση 100% οξυγόνου. Η εξασφάλιση ανοιχτού αεραγωγού είναι ζωτικής σημασίας για τα θύματα πυρκαγιάς, ιδιαίτερα για αυτούς με εισπνευστικό έγκαυμα

όπου γρήγορα αναπτύσσεται οίδημα των αεροφόρων οδών. Καθυστέρηση στην αντιμετώπιση και εξασφάλιση αεραγωγού μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη του με καταστροφικές συνέπειες. Πρέπει να τοποθετείται ενδοτραχειακός σωλήνας μεγάλου μεγέθους, έτσι ώστε να επιτρέπει την απομάκρυνση των εκκρίσεων και την διενέργεια βρογχοσκόπησης. Οι ενδείξεις για άμεση :

1.     ασθενείς με διαταραχές επιπέδου συνείδησης, σε κωματώδη κατάσταση

2.     ολικού πάχους έγκαυμα με εντόπιση στο πρόσωπο και στο τράχηλο

3.     σε αρχόμενη απόφραξη των αεροφόρων οδών λόγο του οιδήματος ή λαρυγγόσπασμου

4.     σε ολικού πάχους εγκαύματα του θωρακικού τοιχώματος• σε συνυπάρχουσες κακώσεις του θώρακα και άλλες σοβαρές κακώσεις

5.     σε εισπνευστικό έγκαυμα

6.      

Έλεγχος της επάρκειας των αναπνευστικών κινήσεων σε ασθενείς με περιμετρικά εγκαύματα του θώρακα, όπου μπορεί να χρειαστεί να γίνει επείγουσα εσχαροτομή.

Εισπνευστικό έγκαυμα

Το εισπνευστικό έγκαυμα ευθύνεται για το 50% της θνησιμότητας που σχετίζεται με το θερμικό έγκαυμα. Το εισπνευστικό έγκαυμα παρατηρείται συνήθως σε έκθεση σε καπνό, σε θερμότητα, σε τοξικά αέρια και σε συστατικά του υλικού καύσης. Το εισπνευστικό έγκαυμα προκαλεί βλάβη του επιθηλίου των αεραγωγών, οίδημα του βλεννογόνου και μειώνει την δραστηριότητα του επιφανειακού παράγοντα. Οι καταστάσεις αυτές εκδηλώνονται κλινικά με συμπτωματολογία απόφραξης αεραγωγών, βρογχόσπασμο και δημιουργία ατελεκτασιών. Η περιοχή άνωθεν της γλωττίδας είναι ιδιαίτερα ευάλωτη στη θερμική βλάβη. Συχνά στο έγκαυμα αναπτύσσεται οίδημα και απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών που μπορεί να μην είναι άμεσα εμφανή. Ο λάρυγγας δύναται να προσβληθεί όχι μόνο από το θερμικό έγκαυμα αλλά και από την απ’ ευθείας τοξική δράση ερεθιστικών αερίων, εμφανίζοντας πρώιμο οίδημα της γλωττίδας και λαρυγγόσπασμο. Αντίθετα από τις βλάβες των ανωτέρων αεροφόρων οδών οι βλάβες του τραχειοβρογχικού δένδρου δεν οφείλονται σχεδόν ποτέ στην θερμότητα. Θερμικό έγκαυμα των κατωτέρων αεροφόρων οδών παρατηρείται μόνο σε εξαιρετικές περιπτώσεις πυρκαγιάς σε περιβάλλον κορεσμένων υδρατμών. Οι βλάβες συνήθως είναι χημικής φύσεως από ερεθιστικά αέρια και την αιθάλη.

Η διάγνωση συνήθως βασίζεται σε κλινικάευρήματα όπως: εγκαύματα προσώπου, εναπόθεση αιθάλης στους ρώθωνες, στο φάρυγγα, στην επιγλωττίδα και στην γλώσσα, βράγχος φωνής, εικόνα λαρυγγόσπασμου και βρογχόσπασμου. Η απόχρεμψη αιθάλης είναι επίσης ένα θετικό διαγνωστικό σημείο. Ο προσδιορισμός του επιπέδου της καρβοξυαιμοσφαιρίνης είναι χρήσιμος, αλλά δεν είναι πάντα εφικτός. Η ακτινογραφία θώρακος (αρχικά μπορεί να μην έχει παθολογικά ευρήματα) και η βρογχοσκόπιση βοηθούν στην εκτίμηση της έκτασης της βλάβης.

Στη δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα (CO), μονοξείδιο ανταγωνίζεται το οξυγόνο συνδέεται με την αιμοσφαιρίνη, μετακινεί

την καμπύλη αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης προς τα αριστερά και οδηγεί έτσι στην ιστική υποξυγοναιμία. Η συγγένεια του μονοξειδίου του άνθρακα με την αιμοσφαιρίνη είναι 250 φορές μεγαλύτερη από το οξυγόνο και η σχετικά μικρή συγκέντρωση του εισπνεόμενου μονοξειδίου προκαλεί υψηλά επίπεδα καρβοξυαιμοσφαιρίνης.

Δυο αρχές αποτελούν την βάση για την επιτυχή θεραπεία της δηλητηρίασης με CΟ:

 α) μεγιστοποίηση της προσφοράς του οξυγόνου στους ιστούς και β) χρήση υψηλών συγκεντρώσεων οξυγόνου με σκοπό να επιταχυνθεί η αποβολή του CΟ. Εάν ο ασθενής εισπνέει ατμοσφαιρικό αέρα ο χρόνος ημίσειας ζωής (T½) της καρβόξυαιμοσφαιρίνης είναι 2 με 3 ώρες. Με την εισπνοή του 100% Ο2 ο χρόνος αυτός ελαττώνεται μέχρι 20-30 λεπτά. Η υπερβαρική οξυγονοθεραπεία αποτελεί θεραπευτική μέθοδο σε βαριές περιπτώσεις.

Η καύση φυσικού υλικού (ξύλο, μαλλί, μετάξι) και ορισμένων συνθετικών ουσιών όπως νάιλον και πολυουρεθάνη προκαλεί την απελευθέρωση κυανιούχων με σημαντικότερο από αυτά το υδροκυάνιο. Η δηλητηριώδης δράση τους οφείλεται στην δέσμευση της οξειδάσης του κυττοχρώματος και την παρεμπόδιση της πρόσληψης του οξυγόνου σε κυτταρικό επίπεδο. Την δηλητηρίαση με κυανιούχα πρέπει να υποψιαζόμαστε σε κάθε θύμα πυρκαγιάς σε κλειστό χώρο, στο οποίο παρουσιάζεται ανεξήγητη μεταβολική (γαλακτική) οξέωση. Συγκέντρωση γαλακτικών >10 mmol/L υποδηλώνει μεγάλη πιθανότητα δηλητηρίασης με κυανιούχα. Συγκέντρωση κυανιούχων στο αίμα μεγαλύτερη από 40 mmol/L θεωρείται τοξική, ενώ συγκέντρωση100 mmol/L είναι θανατηφόρα. Η κλινική εικόνα συμπεριλαμβάνει ταχύπνοια, ταχυκαρδία, σύγχυση, σπασμούς, μεταβολική οξέωση, και σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις καταστολή του αναπνευστικού κέντρου και κυκλοφορική ανεπάρκεια.

Η ειδική θεραπεία της δηλητηρίασης με κυανιούχα περιλαμβάνει την χορήγηση θειοθεϊκού νατρίου 25% σε δοσολογία 50 ml με ρυθμό έγχυσης 2,5 ml/min, το οποίο μετατρέπει τα κυανιούχα σε θειοκυανιούχα που είναι λιγότερο τοξικά και αποβάλλονται από τους νεφρούς. Αναφέρεται επίσης η χορήγηση υδροξυβαλαμίνης (Vit B12) η οποία δεσμεύει τα κυανιούχα με την δημιουργία της υδροξυκυανοκοβαλαμίνης. Η δόση που χρησιμοποιείται είναι 5 g σε αργή ενδοφλέβια έγχυση.

Η εγκαυματική βλάβη χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη της εγκαυματικής καταπληξίας. Η εγκαυματική καταπληξία οφείλεται σε συνδυασμό της υποογκαιμίας και της τοπικής και συστηματικής έκκρισης μεγάλης ποσότητας μεσολαβητών της φλεγμονής.

Η πιο δημοφιλής εξίσωση για τον υπολογισμό των χορηγούμενων υγρών είναι η εξίσωση Parkland:

·        R/L 4ml × βάρος σώματος (kg) × % ΕΕ

·        50% του όγκου των υγρών χορηγείται στις πρώτες 8 ώρες , το υπόλοιπο –στις 16 ώρες

·        εάν η εκτίμηση της ΕΕ δεν είναι εφικτή άμεσα, συνιστάται χορήγηση 20 ml/kg βάρους σώματος των

·        κρυσταλλοειδών διαλυμάτων κατά τη διάρκεια της πρώτης ώρας τραυματισμού

·        το πρώτο 24 όρο συνιστάται η χρήση μόνο κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.

Παράγοντες οι οποίοι αυξάνουν τις ανάγκες των χορηγούμενων υγρών:

·        Εισπνευστικό έγκαυμα

·        Καθυστέρηση στην χορήγηση υγρών

·        Ηλεκτρικό έγκαυμα

·        Εκτεταμένη έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας

·        Συνυπάρχουσες κακώσεις

·        Τα τελευταία χρόνια περιγράφεται το επονομαζόμενο φαινόμενο «fluid creep» (ύπουλη εισχώρηση υγρών)

·        με τάση για υπερβολική χορήγηση υγρών με αρνητικές συστηματικές και τοπικές επιδράσεις, όπως:

·        σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος με δυσμενείς επιδράσεις στην ηπατική, νεφρική λειτουργία και στην

·        λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος

·        πνευμονικό οίδημα

·        ανάγκη για ανακουφιστικές εσχαροτομές

·        παράταση του μηχανικού αερισμού και της παραμονής στο νοσοκομείο

·        αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας

Σύνδρομο σύνθλιψης-κατάχωσης (crush-syndrome) και ραβδομυόλυση

Για πρώτη φορά έχει περιγραφεί μετά από βομβαρδισμό του Λονδίνου κατά τη διάρκεια του Δευτέρου Παγκοσμίου Πολέμου. Το σύνδρομο παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια φυσικών καταστροφών, πολέμων,

εκρήξεων, βιομηχανικών ατυχημάτων. Η συμπίεση των μυϊκών μαζών οδηγεί σε ισχαιμία των ιστών, σε αύξηση της ιστικής πίεσης, η οποία

υπερβαίνει την πίεση διήθησης των τριχοειδών. Μετά την άρση της εξωτερικής πίεσης ο μυϊκός ιστός επαναιματώνεται. Ο μηχανισμός βλάβης τύπου ισχαιμίας-επαναιμάτωσης αποτελεί τον βασικό παθοφυσιο-

λογικό μηχανισμό του συνδρόμου αυτού. Συχνά η βλάβη από την πίεση συνδυάζεται με αγγειακή βλάβη, τραυματική ρήξη αγγείων, θρόμβωση και εμβολή. Το σύνδρομο κατάχωσης εκδηλώνεται κλινικά με σημειολογία υποογκαιμίας λόγω μεγάλης συσσώρευσης των υγρών σε ιστούς που έχουν υποστεί βλάβη και με σημειολογία που προκύπτει από την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας τοξικών ουσιών από τους τραυματισμένους ιστούς.

Η πρώτη εκδήλωση του συνδρόμου είναι συνήθως η υποογκαιμική καταπληξία, η οποία αποτελεί και την συχνότερη αιτία θανάτου κατά τη διάρκεια των πρώτων 4 ημερών από την βλάβη. Η υπερκαλιαιμία με την

επίδραση της στη λειτουργία της καρδιάς αποτελεί τη δεύτερη αιτία του πρώιμου θανάτου. Η μυοσφαιρίνη είναι μία πρωτεΐνη η οποία αποτελεί το 1-3 % του ξηρού βάρους του μυϊκού ιστού. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η μυοσφαιρίνη συνδέεται με την απτογλοβίνη και την α-2 σφαιρίνη και αποβάλλεται μέσω του δυκτυοενδοθηλιακού συστήματος. Ο κορεσμός της απτογλοβίνης (όταν παράγεται μεγάλη ποσότητα

της μυοσφαιρίνης) οδηγεί στην αύξηση της ελεύθερης μυοσφαιρίνης στο πλάσμα η οποία αποβάλλεται από τους νεφρούς. Στα νεφρικά σωληνάρια η μυοσφαιρίνη δημιουργεί συμπλέγματα (casts), ιδιαίτερα σε όξινο

περιβάλλον. Η αλκαλοποίηση ούρων μειώνει τη δημιουργία των συμπλεγμάτων αυτών. Η μυοσφαιρίνη προκαλεί άμεση δράση στα νεφρικά σωληνάρια συμβάλλοντας στην αύξηση των ελευθέρων ριζών οξυγόνου και προάγοντας την υπεροξείδωση του λίπους. Η δράση αυτή της μυοσφαιρίνης περιορίζεται επίσης σε

αλκαλικό περιβάλλον.

Διάγνωση

Οι ασθενείς συνήθως παρουσιάζουν: εκτεταμένο τραυματισμό μαλακών ιστών με φαινόμενο ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, οιδηματώδη άκρα, σύνδρομο διαμερίσματος, σκουρόχρωμα ούρα, θετική δοκιμασία για

αιμοσφαιρίνη, απουσία ερυθρών κυττάρων στα ούρα, αύξηση επιπέδων CPK στο αίμα.

Διαχείριση

• Επιθετική χορήγηση υγρών

• Χορήγηση μαννιτόλης

• Αλκαλοποίηση των ούρων (pH > 6.5) με διττανθρακικά. Εκτός από την αλκαλοποίηση των ούρων η θετική δράση των διττανθρακικών οφείλεται και στην αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας.

• Η υπασβεστιαιμία δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται επιθετικά επειδή η μεγαλύτερη ποσότητα του ασβεστίου συσσωρεύεται σε μύες και επιτείνει την ραβδομυόλυση.

• Χειρουργική διατομή της εν τω βάθει περιτονίας, εάν εκδηλωθεί το σύνδρομο διαμερίσματος. Μη αναστρέψιμη βλάβη του μυϊκού ιστού και των νεύρων παρατηρείται μετά από 6-8 ώρες ισχαιμίας

• Ακρωτηριασμός των άκρων σε περιπτώσεις εκτεταμένης και μη-αναστρέψιμης βλάβης των ιστών.

Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση

Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση είναι η διαδικασία που σκοπό έχει να αποκαταστήσει τη μεταφορά οξυγόνου στους ιστούς, να καθορίσει τις ειδικές αιτίες της καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής και να διατηρήσει όσες λειτουργίες διασώζονται. Ως  καρδιακή ανακοπή ή καρδιο-αναπνευστική ανακοπή ορίζεται η ξαφνική και απρόβλεπτη ανεπάρκεια της κυκλοφορίας ή της αναπνοής ή και των δύο, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή παροχή οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα και τα κύτταρα.

Βασική Υποστήριξη της Ζωής (Basic Life Support, BLS) ή Βασική Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση  είναι η διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού και υποστήριξη της αναπνοής και της κυκλοφορίας χωρίς την χρησιμοποίηση οποιουδήποτε ειδικού εξοπλισμού εκτός ενδεχομένως από ένα προστατευτικό κάλυμμα. Βασική Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση επιχειρούμε σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής, γιατί έχει αποδειχθεί ότι παρέχει μια μικρή αλλά κρίσιμη ποσότητα αίματος για τις ανάγκες της καρδιάς και του εγκεφάλου και μόνο αυτή και ο απινιδισμός μπορούν να βελτιώσουν τα ποσοστά επιβίωσης σε καρδιοαναπνευστική ανακοπή. Ο χρόνος που απαιτείται για την πρόκληση ανεπανόρθωτων εγκεφαλικών βλαβών από τη στιγμή που θα σταματήσει η καρδιακή λειτουργία είναι περίπου 4 λεπτά. Σε 10 λεπτά επέρχεται σίγουρος εγκεφαλικός θάνατος.

Τα κύρια κλινικά σημεία της καρδιοαναπνευστικής  ανακοπής είναι:

•         Απουσία σφυγμού στα μεγάλα αγγεία

•         Απώλεια συνείδησης (10-20΄΄ μετά την ανακοπή)

•         Διακοπή αυτόματου αερισμού (15-30΄΄ μετά την ανακοπή)

•         Απουσία καρδιακών τόνων

•         Διαστολή  της κόρης (60-90΄΄ μετά την ανακοπή)

Αερισμός και συμπιέσεις

        Μετά από 30 συμπιέσεις:

·        Ανοίξτε τον αεραγωγό ξανά (έκταση κεφαλής – ανύψωση πηγουνιού)

·        Χορηγήστε 2 εμφυσήσεις  διάρκειας 1΄΄ η κάθε μία

·        Δώστε ξανά 30 συμπιέσεις

·        Συνεχίστε συμπιέσεις  και εμφυσήσεις σε αναλογία 30:2

·        Σταματήστε για επανέλεγχο μόνο αν το θύμα αρχίσει να

αναπνέει μόνο του. Διαφορετικά μη σταματάτε την 

αναζωογόνηση

·        Εάν κατά τις πρώτες 2 εμφυσήσεις δεν παρουσιάζεται

φυσιολογική έκπτυξη του θώρακα, ελέγξτε το στόμα του

θύματος και αφαιρέστε οτιδήποτε προκαλεί απόφραξη

·        Εάν υπάρχει και άλλος διασώστης αλλαγή κάθε 1-2 λεπτά για

·        αποφυγή κούρασης.

·        Στα παιδιά ξεκινάμε με 5 εμφυσήσεις

·        Η αναλογία θωρακικών συμπιέσεων – εμφυσήσεων είναι 30:2, όταν ο διασώστης είναι μόνος του.

·        Όταν υπάρχουν δύο διασώστες η αναλογία θωρακικών συμπιέσεων-εμφυσήσεων είναι 15:2

Βιβλιογραφία

American College of Surgeοns, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2004

 Ασκητοπούλου Ε. Επείγουσα και Εντατική ιατρική. Λίτσας Αθήνα 1991.

 Επείγουσα ιατρική ΙΙ. Θέματα Αναισθησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής. Θεσσαλονίκη 2002.

 Wilson W, Grande Ch, Hoyt D. Trauma, emergency resuscitation, perioperative anesthesia, surgicalmanagement. Informa Healthcare, New York 2007.

 Rabinovici R, Frankel H, Kaplan L. Trauma evaluation and resuscitation. Curr Probl surg 2003; 10

 Royal College of Surgeon of England and the British Orthopaedic Asssociation. London 2003; 40: 599-81.

 McGahan J, Richards J, Gillen M. The focused abdominal sonography for trauma scan. J Ultrasound Med2002; 21: 789 – 800.

 Flint L, Meredith W, Trunkey W et al. Trauma contemporary principles and therapy. Lippincot Williams &Wilkins 2008.

 World Health Organization. Guidelines for essential trauma care 2004.

 Feliciano D, Mattox K, Moore E. Trauma. McGraw – Hill 2008.

 Beecley A. Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient. CritCare Med 2008; 36: 67-74.

 Dorgers V. Airway management in emergency situations. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: 699

– 715.

 Nolan J. Fluid resuscitation for the trauma patient. Resuscitation 2001 ; 48 : 57 -69.

Hunt P, Greaves I, Owens W. Emergency thoracotomy in thoracic trauma, a review. Injury 2006; 37: 1-19.

 Phillips G, Runciman W, Ilsley A. Moniroring in emergency medicine. Resuscitation 1989 ; 18: 21-35.

 Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005; 36 : 691-709.

 Lenz A, Franklin G, Cheadle W. Systemic inflammation after trauma. Injury 2007; 38: 1336 – 45.

 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd Edition. Journal of Neurotraumasupl. 2007; 24: S1-106

David Herndon, Total Burn Care, WB Saunders, 3rd ed, Harcour 2007,

Ipactchi K, Arbabi S Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006; 34, (9)(Suppl): S239-S244

Liberman M, Roudsari BS. Prehospital trauma care: What do we really know? Curr Opin Crit Care 2007;13:691–696.

 Pierik, E.G., Bruining, H.A. Non steroidal anti-inflammatory drugs can disguise an acute abdomen. Eur J Surg.1994;160: 61-65.

 Rady, M.Y., Kirkman, E., Cranley, J., Little, R. (1996). Nociceptive somatic nerve stimution and skeletal muscle injury modify systemic hemodynamics and oxygen transport and utilization after resuscitation from hemorrhage.Crit Care Med. 1996; 24: 623-628.

 Timmermann A., Sebastian G. Russo S.G. Hollmann M.W. Paramedic versus emergency physician emergency medical service: role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo-American concept. Current Opinion in Anesthesiology 2008, 21:222–227.

 PHTLS-Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support. Fifth Edition, Mosby 2003.

 Hettiaratchy S, Papini R Initial management of a major burn: I-overview. BMJ 2004; 328(26):1555-1557

 Klein M, Hayden Douglas, Elson C et al Τhe association between Fluid Administration and outcome Following

Major Burn. A multicenter study. Annals of Surgery 2007; 245(4):622-628

 Pruitt BA. Protection from excessive resuscitation: “ pushing the pendulum back” J Trauma 2000; 49: 567-8

 Palmieri TL, Jackson W, Greenhalgh D.G Benefits of early tracheostomy in severily burned children. Crit CareMed 2002; 309(4):922-4

 Palmieri TL et al Effect of blood transfusion on the outcome after major burn injury: A multicenter study CritCare Med 2006; 34(6):1602-7

 Malinoski DJ, Slater MS, Mullins RJ Crush injury and rhabdomyolysis. Crit. Care Clin 2004; 20:171-192

 Sever MS, Vanholder R, Lameire N Management of Crush-Related Injuries after Disasters. N. Engl J Med 2006;354(10):1052-1063