Πολύπλοκο Περιοχικό Σύνδρομο Πόνου (CRPS)

συγγραφέας: Δαλαμάγκα Μαρία

Το CRPS μελετήθηκε για πρώτη φορά στις αρχές του 1800 από τον Claude Bernard. Κατά τη διάρκεια του Αμερικάνικου εμφυλίου πολέμου παρατηρήθηκε ότι οι στρατιώτες μετά από τραυματισμό συχνά οδηγούνταν σε νευροπαθητικό πόνο, που ονομάστηκε καυσαλγία από τον Silas Weir-Mitchell. Έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς οι όροι αλγοδυστροφία, σύνδρομο Sudeck, επίμονη καυσαλγία. Για το λόγο αυτό η IASP (International Association for the study of pain) πρότεινε να ονομαστεί το σύνδρομο Πολύπλοκο Περιοχικό Σύνδρομο Πόνου και να διαχωριστεί σε 2 ομάδες : Τύπος I: δεν υπάρχει εμφανής βλάβη νεύρου. Είχε χαρακτηριστεί παλαιότερα ως αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, αντανακλαστική νευραγγειακή δυστροφία, αλγοδυστροφία ή ατροφία τύπου Sudeck.

Τύπος II: υπάρχει σαφέστατα τραυματισμός νεύρου. Παλαιότερα ονομαζόταν καυσαλγία

Υπάρχει μια πλήρη ασυμφωνία όσον αφορά την παθοφυσιολογία του συνδρόμου. Πολυάριθμα παθοφυσιολογικά συστατικά της νόσου έχουν αναγνωριστεί, συμπεριλαμβανομένης της νευρογενούς φλεγμονής, της περιφερικής και κεντρικής ευαισθητοποίησης, και της διαταραγμένης συμπαθητικής λειτουργίας. Στις περιπτώσεις τραυματισμού η τοπική φλεγμονή προκαλεί παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών και νευροπεπτιδίων. Οι κυτταροκίνες διεγείρουν τους οστεοκλάστες των παρακείμενων οστών, αυξάνεται η οστική αναδόμηση και προκαλείται οστεοπόρωση. Ο πόνος αποδίδεται σε διέγερση των αλγοϋποδοχέων από τα όξινα ένζυμα που εκλύουν οι οστεοκλάστες για να διαλύσουν τον οστίτη ιστό.

Τα χαρακτηριστικά του περιλαμβάνουν πόνο, αισθητηριακές διαταραχές, οίδημα, δυσλειτουργία του αυτόνομου συστήματος, διαταραχές στην κινητικότητα και τροφικές αλλοιώσεις. Συνήθως, ο αυτόματος πόνος ή η αλλοδυνία δεν περιορίζονται στο έδαφος ενός μοναδικού περιφερικού νεύρου και εμφανίζουν μια δυσαναλογία σε σχέση με τη διέγερση.

Στάδιο I: διέγερση συμπαθητικού, καυσαλγία, μυϊκός σπασμός, αγγειοσύσπαση, δυσκαμψία αρθρώσεων, μειωμένη τριχοφυϊα

ΣτάδιοII: μυϊκές ατροφίες, οστεοπόρωση

ΣτάδιοIII: μη αναστρέψιμες βλάβες, παραμορφώσεις του άκρου

Διαγνωστικά κριτήρια IASP

Τύπος I:

•      Ιστορικό τραύματος ή παρατεταμένης ακινησίας

•      Παρουσία αλλοδυνίας ή υπεραλγησίας

•      Παρουσία οιδήματος, διαταραχών τοπικής αγγείωσης, χρώματος και εφύγρανσης δέρματος

•      Παρουσία οποιασδήποτε άλλης νόσου που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την κλινική εικόνα αποκλείει τη διάγνωση

•      Τύπος II:

•      Εμμένουσα αλλοδυνία ή υπεραλησία μετά από τραυματισμό νεύρου

•      Οίδημα, διαταραχές τοπικής αγγείωσης, χρώματος και εφύγρανσης του δέρματος

•      Παρουσία οποιασδήποτε άλλης νόσου που θα μπορούσε να δικαιολογήσει την κλινική εικόνα αποκλείει τη διάγνωση

Η διάγνωση μπορεί να γίνει με θερμογραφία , έλεγχος αντανακλαστικών εφίδρωσης, ακτινογραφία, σπινθηρογράφημα οστών, μέτρηση οστικής μάζας, ηλεκτρομυογράφημα και μελέτη νευρικής αγωγιμότητας.

Η θεραπεία του συνδρόμου περιλαμβάνει αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα, κορτιζόνη από του στόματος και ενδαρθρικά, ανταγωνιστές ασβεστίου, καλσιτονίνη, διφωσφονικά, οπιοειδή, αντιεπιληπτικά, ψυχοαναληπτικά, τοπικές διηθήσεις νεύρων, συμπαθεκτομή, κεταμίνη, νευροδιέγερση νωτιαίου μυελού, ύπνωση και ακρωτηριασμό μέλους.

Καρκινικός πόνος

Ο πόνος έχει ορισθεί με πολλούς τρόπους:

«μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη ιστού ή περιγράφεται με όρους μιας τέτοιας βλάβης».

«πόνος είναι μια κατηγορία πολύπλοκων εμπειριών, καθώς δεν είναι μια ενιαία αίσθηση που παράγεται από ένα μόνο ερέθισμα».

«πόνος είναι αυτό που βιώνει ο άνθρωπος και λαμβάνει χώρα όταν αυτός λέει ότι συμβαίνει».

Παροξυσμικός πόνος είναι πόνος μέτριας ή σοβαρής έντασης και εμφανίζεται στο παρασκήνιο του χρόνιου ελεγχόμενου πόνου. Ο παροξυσμικός πόνος μπορεί να περιγραφεί ως αυτόματος, μη αναμενόμενος ή ως αναμενόμενος και προβλέψιμος.

Η ψυχολογική δυσφορία έχει ορισθεί ως μια πολυπαραγοντική δυσάρεστη συναισθηματική εμπειρία όσον αφορά την ψυχολογική σφαίρα ( γνωστική, συμπεριφορική, συναισθηματική ), την κοινωνική και την πνευματική και μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματική αντιμετώπιση του καρκίνου, όπως τα σωματικά συμπτώματα και τη θεραπεία του. Η δυσφορία μπορεί να κυμαίνεται από ευπάθεια, θλίψη και φοβία μέχρι κατάθλιψη, άγχος , καθώς και υπαρξιακή και πνευματική κρίση.

Η καλή επικοινωνία μεταξύ γιατρού και ασθενή , ο σχεδιασμός και η εμπιστοσύνη είναι ουσιώδη για τον έλεγχο του πόνου που σχετίζεται με τον καρκίνο.

Ο πολυδιάστατος χαρακτήρας του πόνου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην αξιολόγηση και διαχείρηση των ασθενών. Ψυχολογικοί παράγοντες μπορεί να έχουν σημαντική επίδραση στην αντίληψη του πόνου και πως ο πάσχων ανταποκρίνεται συμπεριφορικά και συναισθηματικά. Ως μια χρόνια στρεσογόνος κατάσταση ο χρόνιος πόνος μπορεί να οδηγήσει σε αναπηρία και αγωνία, αλλά αυτό μπορεί να προκαλείται και από ψυχολογικούς παράγοντες. Ο επιπολασμός των καταθλιπτικών διαταραχών είναι σημαντικά υψηλότερη σε εκείνους τους ασθενείς με υψηλά επίπεδα καρκινικού πόνου. Αυτό υποδεικνύει ότι ο πόνος και η ψυχιατρική νοσηρότητα συσχετίζονται και επίσης ότι ο καρκινικός πόνος παίζει σημαντικό ρόλο στη εμφάνιση και επιδείνωση της κατάθλιψης.

Ο πόνος είναι κάτι περισσότερο από ένα φυσικό φαινόμενο, παρότι οι ψυχολογικές , κοινωνικές και πνευματικές πτυχές του πόνου δεν αξιολογούνται πάντα. Η έρευνα δείχνει ότι μια πολυδιάστατη προσέγγιση του πόνου είναι η απάντηση. Μια καθολική αξιολόγηση του πόνου θα πρέπει να εξετάζει τις εκδηλώσεις του πόνου και τα λειτουργικά του αποτελέσματα, τους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες ( επίπεδο άγχους, διάθεση, πολιτισμικές επιρροές, φοβίες , επιπτώσεις στις διαπροσωπικές σχέσεις  , καθώς και παράγοντες που επηρεάζουν την ανοχή του πόνου.

Η φαρμακευτική αγωγή του καρκινικού πόνου περιλαμβάνει:

·         Παρακεταμόλη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ( NSAID ). Είναι καθολικά αποδεκτά ως μέρος της θεραπείας. Η ανακούφιση του πόνου από το συνδυασμό ενός οπιούχου με ένα NSAID ή αντίστροφα αυξάνει την ανακούφιση του πόνου.

·         Σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο θα πρέπει να δοθεί ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό ( π.χ. αμιτριπτυλίνη ή ιμιπραμίνη) ή αντιεπιληπτικά ( γκαμπαπεντίνη, καρβαμαζεπίνη, η φαινυτοϊνη ) με προσεκτική παρακολούθηση των παρενεργειών.

·         Η κεταμίνη χρησιμοποιείται μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς , οι οποίοι έχουν επίμονο πόνο που παραμένει ανεξέλεγκτος με άλλα μέσα ( π.χ. νευροπαθητικός πόνος , ισχαιμικός πόνος των άκρων ).

·         Η καψαϊκίνη είναι το ενεργό συστατικό της καυτερής πιπεριάς και η επαφή με το δέρμα οδηγεί σε μειωμένη ευαισθησία της εν λόγω περιοχής. Χρησιμοποιείται σε μεθερπητική νευραλγία και διαβητική νευροπάθεια.

·         Για τον ήπιο έως μέτριο πόνο, ένα ασθενές οπιοειδές , όπως η κωδεϊνη μπορεί να δοθεί σε συνδυασμό με ένα μη οπιοειδές αναλγητικό.

·         Ισχυρά οπιοειδή που χρησιμοποιούνται στην παρηγορητική φροντίδα είναι η μορφίνη, η αλφαιντανύλη, η βουπρενορφίνη, η διαμορφίνη, η φαιντανύλη, η υδρομορφόνη, η μεθαδόνη και η οξυκωδόνη.

Η μεθαδόνη έχει μακρά και απρόβλεπτη ημίσεια ζωή με σημαντική διακύμανση μεταξύ των ασθενών και απαιτείται προσεκτική παρακολούθηση. Η πρώτης γραμμής θεραπεία σε ασθενείς με σοβαρό καρκινικό πόνο είναι η μορφίνη. Λόγω του ότι οι ασθενείς χρησιμοποιούν αυτά τα φάρμακα χρονίως, η στοματική οδός είναι η προτιμότερη. Σε ασθενείς που εκφράζουν την προτίμηση τους σε ένα σκεύασμα επιθέματος ή σε άτομα με δυσκολία κατάποσης ή δυσεπίλυτη ναυτία τα διαδερμικά έμπλαστρα φαιντανύλης μπορεί να είναι κατάλληλα , εφόσον ο πόνος είναι σταθερός.

Ο παροξυσμικός πόνος ορίζεται ως οη παροδική έξαρση του πόνου μέτριας ή σοβαρής έντασης. Έχει τα εξής χαρακτηριστικά: ταχεία έναρξη, διάρκεια με μια μέση τιμή τα 30 λεπτά και συνδέεται με δυσχερή ψυχολογική και λειτουργική έκβαση. Επίσης σχετίζεται με ανεπαρκή απάντηση στα τακτικά οπιοειδή. Η ξαφνική και απρόβλεπτη εκδήλωση του παροξυσμικού πόνου μπορεί να έχει επιπτώσεις στην αναπνοή, την κυκλοφορία ή και την ούρηση.

Η διαφοροποίηση μεταξύ παροξυσμικού πόνου και ελλιπής δόσης της τακτικής 24ώρης αναλγησίας ( συνήθως συμβαίνει λίγο πριν από την επόμενη δόση της τακτικής αναλγησίας ) είναι σημαντική. Μια αύξηση στη δόση του αναλγητικό θα επιλύσει το πρόβλημα στη δεύτερη περίπτωση.

Επιπλέον θα πρέπει να επισημανθεί ότι οι ασθενείς που αρχίζουν ένα οπιοειδές για μέτριο ή έντονο πόνο θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε αντιεμετική αγωγή.

Οι συμπληρωματικές θεραπείες που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του καρκίνου, αν και έχουν αυξηθεί σε δημοτικότητα , τα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση τους παραμένουν ασθενή. Οι κυριότερες από αυτές, όπως η ακτινοθεραπεία για τον πόνο των οστών έδειξε σε συστηματική ανασκόπηση, πλήρη ανακούφιση από τον πόνο σε ένα μήνα. Η διαδερμική cementoplasty , περιλαμβάνει την έγχυση ακρυλικού οστικού τσιμέντου σε κακοήθεις κοιλότητες, προκειμένου να ανακουφίσει τον πόνο ή να σταθεροποιήσει το οστό. Η διαδερμική σπονδυλοπλαστική περιλαμβάνει την έγχυση του ακρυλικού οστικού τσιμέντου μέσα στο σπονδυλικό σώμα , με σκοπό να ανακουφίσει το πόνο ή να σταθεροποιήσει το κάταγμα σπονδύλων και σε κάποιες περιπτώσεις να αποκαταστήσει το σπονδυλικό ύψος.

Συγγραφέας : Δαλαμάγκα Μαρία, αναισθησιολόγος

First Neurostimulator Implant for Sleep Apnea

The US Food and Drug Administration (FDA) has approved the first fully implantable neurostimulator to treat obstructive sleep apnea (OSA), but only as a second-line therapy. The device, called Inspire Upper Airway Stimulation therapy, is manufactured by Inspire Medical Systems, which announced the FDA's decision today. The implant helps keep a patient's airway open by stimulating the hypoglossal nerve during sleep in tandem with a patient's inspiration. The stimulation contracts upper airway muscles to pull the base of the tongue forward. The FDA has approved Inspire Upper Airway Stimulation therapy specifically for patients with moderate to severe OSA who cannot use continuous positive airway pressure. Adverse events reported in a clinical trial of the device included tongue weakness, dry mouth, pain, and numbness. The device is incompatible with having a magnetic resonance imaging scan. Stimulating the hypoglossal nerve reduces the severity of obstructive sleep apnea (OSA) and improves daytime sleepiness symptoms and quality of life, authors of a new study report. These documented improvements using standard pacemaker technology offer patients who are unable to tolerate continuous positive airway pressure (CPAP) an alternative treatment In some patients with obstructive sleep apnea, the pharyngeal dilator muscles are ineffective. Soft tissues and craniofacial structures around the pharyngeal airway may be compromised, leading to increased airway collapsibility. Prospective study participants were screened using polysomnography and endoscopy performed while patients were in a drug-induced sleep. During the endoscopy procedure, investigators looked for signs of complete concentric collapse at the retropalatal airway; patients with this sort of collapse were excluded from the study because it's a predictor of nonresponse to stimulation.